医院三甲评审应知应会手册6..doc

汕尾市第二人民医院 （汕尾逸挥基金医院） “三甲评审”医生应知应会 第一医院评审知识 ．三级肿瘤医院评审依据及标准体系 医院评审暂行办法》、《三级医院评审标准(2011年版)》、《三级医院评审标准(2011年版)实施细则》 ．《三级肿瘤医院评审标准实施细则章节简介 共设置7章71节378条标准与监测指标。其中，第一至六章共32项核心条款，574项基本条，主要内容包括坚持医院公益、务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院篮理；第七章共6节38条监测指标。 ．评审等级表达方式及判定原则 表达方式：共设置A优秀(有持续改进、成效良好，即PDCA)、B良好（有监管、有结果，即PDC）、C合格（有机制且能有效执行，即PD）、D不合格（仅有制度或流程、未执行，仅P或全无）、E不适用（医院未获批开展项目），五个等级： 判定原则：要达到“B”必须先符合“C”，要达到“A”，必须先符合“B”项要求。 ．三级甲等肿瘤医院评审结果判定标准 要通过三甲评审，需同时满足以下要求：首先，第一至六章基本条款C，B、A级达标条款数需分别满足≥90% (488条)、≥60% (325条)、≥20%（108条）：其次，核心条款C、B、A级达标条款数需分别满足100% (32条)、≥70% (23条)、≥20%（7条）。 （1）如何应对检查者得提问: ①保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 ②只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题口 ③在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 ④必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 ⑤回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 ⑥在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 ⑦在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 ⑧要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 ⑨科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实. （2）如何应对评审专家的文件审查: ①不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据 ②科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。 ③科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。 ④检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场 ⑤在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 六、模拟案例检查时的应对 1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8、会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。 七、如何