肿瘤相关高钙血症诊治-2015-6-9.ppt

田乐 2015-6-9 可扩散结合钙与有机酸结合(柠檬酸、磷酸钙) 蛋白结合与白蛋白结合 三者相互交换平衡 抗渗出——抗过敏反应 可扩散结合钙+游离钙+蛋白结合钙 大部分是无症状患者在血清中检测到的 分度为指导治疗 PTHrP 甲状旁腺激素相关蛋白 实体瘤乳癌易高钙 浓度和速度 肾小管竞争性重吸收钙和镁，高钙时肾小管重吸收钙减少，也减少重吸收镁，所以低镁血症；利尿也使镁减低 高钙复发可7天后再次使用。起效3-7天血钙降至正常。噻嗪类减少钙排泄 激素可在淋巴瘤高钙、肉芽肿和vitD中毒时使用，机制为通过激活肺和淋巴结中的单核细胞降钙。 高钙血症 内容 正常钙的代谢 体内调节 生理功能 高钙血症的病因 临床表现 诊断和治疗 Ca2+ 代谢 钙99%——羟基磷酸盐——骨骼 钙1%——骨骼外—细胞外液+细胞内液 C外钙（血浆+组织液 ） ＞＞＞ C内钙 所测血浆钙 游离钙 45% ——生理作用 可扩散结合钙 10% 蛋白结合钙 45%（低pr—Ca++） Ca2+ 代谢 吸收——小肠 排泄——粪便+肾脏 肾小球滤过的Ca2+ 95%经肾小管重吸收 分布——骨、体液、软组织 血钙=游离钙 、非扩散结合钙、蛋白结合钙 游离钙 非扩散结合钙 酸性—游离钙 ，碱性—游离钙 —呼碱抽搐 体内Ca2+ 调节 三素：甲状旁腺激素、1,25(OH)2 D3、降钙素 三靶：小肠、肾、骨 三途径：吸收、排泄、分布 甲状旁腺激素PTH 骨—促破骨C生成及骨盐的溶解 肾— 促小管重吸收Ca2+ 抑制小管重吸收P 小肠—促1.25OH D3 小肠吸收Ca2+ 升血钙、降血磷 1,25-(OH)2 D3 皮肤胆固醇 前体vitD3 肝 25(OH)D3 肾 1,25-(OH)2 D3 肠—促钙吸收 骨—溶骨成骨双重作用 肾—促钙和磷的重吸收 升血钙、升血磷 降钙素 由甲状腺滤泡旁C分泌 骨—抑制破骨细胞活性—抑制骨盐溶解 —促成骨细胞合成骨 肾—抑制小管重吸收钙磷 小肠—减少吸收 降血钙、降血磷 细胞内外Ca2+ 调节 C外＞＞＞C内 C外 C内 —顺浓度被动过程 C内 C外 —主动耗能 Ca2+ 泵 Na + - Ca2+ 交换 Ca2+ -H + 交换 钙生理功能 骨骼牙齿支持 凝血 — IV因子 体外抗凝剂枸橼酸钠 维持神经-肌肉兴奋性 K、 Na—应激性因子/Mg、 Ca—瘫痪性因子 低钙抽搐 酶活性—腺体分泌及消化酶 降低cap与C膜通透性—减少渗出 诊断 发病率：＞60岁 男＜1% / 女≈3% 血钙正常：2.1-2.6mmol/L 血钙＞2.75mmol/L（三种成分） 当低白蛋白＜40:血中蛋白结合钙降低 实际血游离钙更高(生物学活性) 校正血钙=测血钙+0.02（40-血白蛋白） 高钙血症分度 轻：2.75—3.0mmol/L 中：3.0-3.5 重：3.5-4.0 极重：＞4.0 高钙危象：＞4.5 病因 恶性肿瘤 血液肿瘤—AL、MM—骨盐溶解增多 实体肿瘤骨转移—直接破坏骨组织—钙入血 无骨转移肿瘤—分泌 甲状旁腺素样物质PTHrP 维生素D样固醇 前列腺素PGE2 破骨细胞活化因子 甲旁亢、vitD中毒、肾上腺功能减低 ＞3.5 多考虑肿瘤 / 慢性高钙＞1年可除外肿瘤 60-80%高钙肿瘤者PTHrP升高，可用于监测疗效预后 高钙血症-临床表现 N-肌肉系统兴奋性 50% ：表情淡漠、乏力、腱反射减弱、昏迷（＞4.0）、精神障碍 消化33%：恶性呕吐、口干脱水、胰腺炎 肾脏20%：肾小管浓缩功能 —多尿 脱水 肾小管钙化、肾结石、肾衰（＞3.5） 心脏：心率慢、传导阻滞、血压高、心衰 异位钙