10循证医学证据评价总论.ppt

评价临床研究证据的重要性 证据来源复杂 证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况 阅读评价医学文献基本知识 阅读评价医学文献基本知识 1、明确阅读文献的目的 2、熟悉文献的基本结构 3、选择性地阅读文献 1.明确阅读文献的目的 例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者 中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或 高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始 文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使 文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省 读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快 速和有效地获取有价值的信息资源。 2.熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献6个部分，如果想了解谋篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。 3.选择性地阅读文献 1.只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 2.快速浏览文献 3.集中阅读文献的方法学部分 真实性 例如：评价治疗性研究，应考虑合格病 例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方 法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分 配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采 用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺 陷，则勿需谈论其他方面的价值。 重要性 例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率 （RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。 适用性 是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。 评价临床研究证据的步骤可分为3步 一、初筛临床研究证据的真实性和相关性 二、确定研究证据的类型 三、根据研究证据的类型评价其真实性和 相关性 初筛临床研究证据的真实性和相关性 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例－对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？ 或评价某一试验在应用于人群时、检测 临床前期病例的准确性 断面研究（将新的试验与金标准进行比较） 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术， 或其他干预措施的效果 随机、双盲、安慰剂对照实验 预后：确定疾病的结局 队列研究 根据拥有证据的类型进行证据评价 医学文献的主要类型 1.原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。 包括： 试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施， 如：随机对照实验和非随机对照实验。 观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道。 各类研究证据的评价原则 一、原始研究证据 1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据 病因学/不良反应研究证据 临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。 如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风 险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心 房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？ 要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则 研究结果的真实性 研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法） 研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确 剂量-效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律 研究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何 研究结果是否改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施 诊断性研究