教学查房-脑梗塞模板..docVIP

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2015年10月7日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本科医师 陈远平医师 轮科医师 林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 基本情况 患者，叶海华，男，75岁，因“昏迷3小时”入院，住院号：0963319 二、病历特点 1、老年男性，急性发病。 2、患者3小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT示：⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症。拟：发热昏迷查因收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。 3、有吸烟史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各发生一次脑梗死，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等），血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行白内障手术，住院期间发现有梅毒，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小不等，右侧1.0mm左侧1.5mm对光反射迟钝，颈无抵抗，双下肺可闻及少许细湿罗音，心率102次/分，心律绝对不规整，第一心音强弱不等，未闻及明显杂音。腹部未查及明显异常。双下肢无浮肿。神经系统检查：呈浅昏迷状态，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。颈软，右巴彬氏征（+），左侧（-）左侧肢体肌张力增高，右侧肢体正常。四肢肌力因昏迷难测。 5、辅查：入院查头颅CT示：⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。心电图示：1.心房颤动，2.考虑左室肥大。 三、初步诊断 1、昏迷查因：（1）、脑干梗塞？（2）、中枢神经系统感染？ 2、心律失常：房颤 3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 4、脑梗塞后遗症期 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 脑梗塞的概述？ 脑梗塞的病因？ 脑梗塞的临床表现有哪些？ 脑梗塞的检查及其特点？ 脑梗塞的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必要时纠正体检手法和顺序 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 办公室 （一）就坐，解释查房目的 （二）查房方面 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是脑梗塞的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。 （2）脑梗塞“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4、提出本次查房的治疗意见，解释原因 （三）查房的教学内容 1、提问住院医师：脑梗塞的概述？ 【解答】： 脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebral infarction）,又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）。是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。 2、提问住院医师：脑梗塞的病因？ 【解答】：临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。 3、提问住院医师：脑梗塞的临