第十二章生命体征预案.ppt

第十二章生命体征的评估及护理 生命体征 体温 (Ｔemperature) 脉搏 (Ｐulse) 呼吸 (Ｒespiration) 血压 (Ｂlood Ｐressure) 第一节 体温的评估和护理 一、正常体温及生理变化 二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量 一、正常体温及生理变化 体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 成人正常体温 体温的生理变化 二、异常体温的评估与护理（一）体温过高 体温过高 机体在致热原作用下，体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高。超过正常值0.5℃或昼夜波动在1 ℃ 以上，即可称为发热。 临床分级（口温） 发热过程： 体温上升期 高热持续期 退热期 体温上升期 特点：产热 散热 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等 高热持续期 特点： 产热和散热在较高水平趋于平衡 表现： 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少 退热期 特点：散热 产热 表现：大量出汗、皮肤温度降低 方式 骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退：数天内降至正常 常见热型： 稽留热 弛张热 间隙热 不规则热 稽留热 定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃ 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒 弛张热 定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病 间歇热 定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾 不规则热 定义：发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热 体温过高的护理措施： 1降低体温：物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温 2加强病情观察：测体温4次∕日，高热病人每4h一次，恢复正常后2次∕日 3补充营养和水份：流质或半、流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml 4休息 ：高热者绝对卧床休息 5预防并发症： 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 6心理护理 （二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低 体温低于35℃称为体温不升，常见于早产儿、重度营养不良、极度衰竭的病人 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 临床分度 轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：＜30℃ 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23～25℃ 临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷 体温过低的护理措施 保暖措施 ：室温24～26℃，局部保暖以提高机体体温 加强监测 ：每小时测体温一次 病因治疗 ： 抢救准备： 三、体温的测量 体温计的种类与构造 水银体温计 口表、肛表、腋表 电子体温计 采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示 体温计的消毒 目的：防止交叉感染 方法：体温计测量体温后 ，第一盘消毒液浸泡5min，第二盘30min 体温计的检查 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用 三、体温的测量方法 【目的】 判断体温有无异常 监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备 【注意事项】 测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 发现体温与病情不符，应床边监测，必要时测口温和肛温对照 做好体温计的清洁消毒工作，传染病人体温计固定使用 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力