第九章神经系统变性疾病预案.ppt

第九章 神经系统变性疾病 掌握：运动神经元病的分类和诊断；阿尔茨海默病的病因、发病机理、病理、临床表现和诊断； 熟悉：运动神经元病的病因、发病机理、辅助检查和鉴别诊断；阿尔茨海默病的辅助检查、鉴别诊断和治疗；多系统萎缩的病因、发病机理、辅助检查和鉴别诊断； 了解：运动神经元病、多系统萎缩的病理和资料；多系统萎缩的分类和诊断 AD大体病理特征: 颞\顶前额叶萎缩 Alzheimer病PET表现(左: 健康人, 右:Alzheimer病患者) * 2. AD源性MCI的临床诊断标准 （1）符合MCI的临床表现：①由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变；②一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损；③日常生活力保持独立性；④未达痴呆标准。 * 2. AD源性MCI的临床诊断标准 （2）发病机制符合的AD病理生理过程：①排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍；②有纵向随访发现认知功能持续下降的证据；③有与AD遗传因素相关的病史。 在临床研究中，MCI和Pre-MCI期的诊断标准还采纳了两大类AD的生物标志物。一类反映Aβ沉积，包括脑脊液Aβ42水平和涉及PET淀粉样成像；另一类反映神经元损伤，包括脑脊液总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平、结构MR显示海马体积缩小或内侧颞叶萎缩、氟脱氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等。目前对这些生物标志物的理解还有限，其临床应用还有待进一步改进和完善。 * 【治疗】 由于AD患者认知功能衰退不可逆，因而其治疗仍旧是未能解决的问题。总的原则是： 1. 生活护理 包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。 2. 非药物治疗 包括职业训练、音乐治疗和群体治疗等。 3. 药物治疗 (1) 改善认知功能： ①胆碱能制剂：目前用于改善认知功能的药物主要是胆碱能制剂，包括乙酰胆碱前体、乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和选择性胆碱能受体激动剂。AChEI因疗效肯定而被广泛应用，比较有代表性的药物有多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。②NMDA受体拮抗剂：美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中晚期AD患者的治疗。③临床上有时还使用脑代谢赋活剂如吡拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拮抗剂如尼莫地平等。 (2)控制精神症状：很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、思瑞康等。这些药物的使用原则是：①低剂量起始；②缓慢增量；③增量间隔时间稍长；④尽量使用最小有效剂量；⑤治疗个体化；⑥注意药物间的相互作用。 4. 支持治疗 重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。 目前，还没有确定的能有效逆转认知缺损的药物，针对淀粉样前体蛋白和β淀粉样蛋白的药物开发和免疫治疗尚处于试验阶段。 * 4. CT和MRI检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现。 5. 肌肉活检 可见神经源性肌萎缩的病理改变。 * 根据中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常，一般不难做出临床诊断。 世界神经病学联盟于1994年在西班牙首次提出该病的El Escorial诊断标准，2000 年又发表此标准的修订版 表9-1 修订的El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准 临床诊断确定性临 床 特 点确诊ALS至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征。很可能ALS至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征近端（之上）。实验室支持很可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一个部位的上运动神经元体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下运动神经元损害证据。可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处或以上的上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位于上运动神经元体征近端（之上）。注：将ALS神经元变性的部位分为4个：延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓。 * 1. 颈椎病或腰椎病 颈椎病可有手部肌肉萎缩，压迫脊髓时还可致下肢腱反射亢进、双侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状。亦可呈慢性进行性病程，两者鉴别有时较困难。但颈椎病的肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛，