第六章患者的清洁卫生预案.ppt

压疮危险因素评估表 使用镇静剂和类固醇 使用类固醇 使用镇静剂 未使用镇静剂或类固醇 使用药物 38.3℃ 37.7～38.3℃ 37.2～37.7℃ 36.6～37.2℃  体 温 中度至重度水肿 轻度水肿 毛细血管再灌注减慢 毛细血管再灌注迅速 循 环 二便失禁 大便失禁 尿失禁 能控制 排泄控制 卧床不起 依赖轮椅 扶助行走 活动自如 活动情况 运动障碍 重度受限 轻度受限 运动自如 运动情况 极差 差 一般 好 营养状况 昏迷 模糊 淡漠 清醒 精神状态 1 2 3 4 项目/分值 营养评估表 需喂食 2 部分或全部假牙 苔厚 素食 白蛋白30g/L Hb 6-10g/L 60-80 严重减轻 需管喂 1 无牙 无假牙 溃疡 严重素食 白蛋白20g/L Hb 6g/L 80岁 恶病质 碎食 3 龋齿 干燥 偶尔素食 白蛋白35g/L Hb10-12g/L 40-60 略减轻 独立进食 4 健康 红润 非素食 正常值范围 35-60g/L 40岁 正常 摄食能力 牙 口腔 饮食 白蛋白/HB 年龄 体重 25-28分：不易患压疮 19-25分：较易患压疮 ≤18分：极易患压疮 Anderson危险指标记分法 骨突部发红 消瘦 粪尿失禁 脱水 运动受限 麻痹 老年≥70岁 意识不清 次要指标 （1分） 主要指标 （2分） 记分≥3分，发生压疮的危险性极高 （一）高危患者 （二）危险因素 （三）易患部位 发生部位与病人的体位密切相关 缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 受压 好发于骨骼隆起处 根据严重程度和侵害深度，压疮分为四期 淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 压疮的分期及临床表现 分期 临 床 表 现 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 局部皮肤红、肿、热 感觉麻木或触痛 皮肤紫红色， 水泡形成有疼痛感 水泡破裂，感染后表面覆盖脓液溃疡形成，疼痛加剧 坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命 全身治疗为辅 局部治疗为主 积极治疗原发病 增加营养 全身抗感染治疗 除去危险因素，避免继续发展 瘀血红润期 做好“六勤一好” 红外线照射 不提倡局部按摩 保护皮肤，避免感染 炎性浸润期 继续加强以上措施 小水疱：防破裂促使自行吸收 大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎 红、紫外线照射 清洁疮面，促进愈合 浅度浸润期 仍需解除压迫 照射疮面→外科无菌换药 用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴 去除坏死组织、促进肉芽组织生长 坏死浸润期 采用中草药是目前最有效的方法 有感染按外科换药处理 很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法 压疮：气血虚衰、气血不通 治疗：清热解毒、活血化瘀、去腐生肌（西瓜霜、生肌散、金黄膏、云南白药等） 清洁会阴及其周围部分，可在沐浴时进行。 生殖系统及尿道炎症 大小便失禁 皮肤受刺激或破损 分泌物过多或尿液浓度过高 有留置导尿管 产后 各种会阴手术后 这些情况需会阴部护理 【目的】 去除异味，预防或减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适，教导患者清洁的原则 【护理原则】 首先应清洁尿道口周围 最后擦洗肛门 每擦拭一处均需更换棉球，避免交叉感染 【操作步骤】 ——男患者 携用物至床边，核对、解释 取仰卧位，遮盖会阴部及腿部 戴上清洁手套，一手提起阴茎，一手用棉球擦洗 擦洗顺序： 阴茎头部→下部→阴囊→肛门 穿好衣裤，整理、记录 【操作步骤】 ——女患者 携用物至床边，核对后解释 病人取仰卧位，为其遮盖会阴部及腿部 铺橡胶单，放置便盆 清洗会阴部 撤用物，为病人穿好衣裤 整理床单位，清理用物，记录 操作时体贴、尊重患者，照顾患者个人习惯 注意减少暴露，防止受凉 操作时动作要轻柔，以防损伤皮肤粘膜 操作时，注意应用人体力学原理，节力、省力、避 肌肉疲劳 用物准备 核对解释 患者准备 放置便盆 整理记录 患者平卧 患者侧卧 Morning Care and Evening Care ㈠时间 ㈡目的 ㈢内容 督促能自理的病人完成个人卫生 对卧床等自理困难的患者提供帮助 生活护理 观察病情 整理/更换床单 整理病室 患者侧卧法更换床单 患者仰卧法更换床单 防止污染 注意安全 观察病情 保护治疗导管 遵循节力原则 ㈠目的 ㈡内容 生活护理 创造良好睡眠环境 经常巡视病房 思考题 1、特殊口腔护理的护理对象和目的是什