第八章排尿障碍的预案.ppt

第八章 排尿障碍的康复 liaolang 一、排尿的神经解剖生理 一般成人膀胱内尿量在400ml以下时，膀胱内压力无显著变化。当尿量达到400～500ml时，膀胱内压才急速上升，从而引起排尿反射。当膀胱内压不断升高刺激膀胱壁牵张感受器时，冲动经盆神经传入到脊髓排尿中枢（低级中枢），同时也上传到大脑皮质的排尿中枢（高级中枢），从而产生尿意。 脊髓排尿中枢的兴奋沿盆神经传出，引起膀胱逼尿肌收缩和膀胱内括约肌松弛，尿液进入后尿道，刺激后尿道的感受器，冲动沿盆神经传到排尿中枢，后者发出冲动至骶段2～4节前角细胞，抑制阴部神经使外括约肌松弛，于是尿液被强大的膀胱壁内压所驱出。 二、病因 控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱功能障碍。这是脊髓损伤最为突出的合并症。 三、排尿障碍的康复评定 尿的脊髓整合中枢是脊髓圆锥，主要反射控制源在骶2～4节段，当病人从脊髓休克中恢复后，膀胱的状态呈现两种类型：反射性膀胱和自主性膀胱 （－）反射性膀胱 反射性膀胱又称自动性膀胱，当膀胱充盈达到一定的容量时会诱发膀胱逼尿肌收缩，克服括约肌的阻力，完成排尿。 由于反射弧未受损，这种反射性排空可通过徒手刺激技术触发，如刺激拍打耻骨联合上的腹壁、或刺激引发点如牵拉阴毛等均会引起排尿反射，但会有残留尿。 （二）自主性膀胱 自主性膀胱又称非反射性膀胱，反射弧受损，膀胱肌肉因失神经支配而无张力，呈弛缓状态。因此，膀胱没有反射性的排空。可以通过用手压迫耻骨上腹壁而使膀胱排空。 四、排尿障碍的康复治疗 （一）预防泌尿道感染 尿路感染是引起患者死亡的原因之一，因此，应积极预防尿路感染 为了使尿液不断地进入膀胱，病人通常每天应饮水约2～2．5升。要鼓励病人多饮水，进行导尿、冲洗膀胱和局部清洁。换管之前应尽量排空尿液，以便于拔管后尿道可休息数小时，隔4～6小时再行插管。 尿失禁的男患者，用尿壶接尿或用集尿器即避孕套带橡皮管集尿，每天清洗阴茎及更换避孕套，以防引起局部炎症；女患者可根据排尿规律，定时用尿盆接尿或及时更换尿布。导尿时要严格遵守无菌操作规程，以免造成医源性感染。 （二）膀胱功能训练 胱功能训练的目的是维持膀胱正常的收缩和舒张的功能，重新训练反射性膀胱。一般在泌尿系感染得到控制且无严重输尿管和膀胱逆流的情况下才能进行。常用的训练方法为留置导尿管法和间歇导尿法。 1．留置导尿管法 采用定期开放留置的导尿管，让膀胱适当地充盈和排空的方法，促进膀胱壁肌肉张力的恢复。 2．间歇导尿法 间歇导尿使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，以促进膀胱功能的恢复。最初应用时强调必须严格遵守无菌操作原则，经常进行尿常规监测，每次拔管前向膀胱内注入适量稀释抗生素溶液。导尿间隔时间一般以4～8小时为宜。每日记录出入量包括导尿量。睡前导尿管应留置开放。 每次导尿前半小时，让患者试行自解一次后开始排尿，需测定残余尿量，残余尿量以不超过 400～500ml为宜，超过此量可引起膀胱过度膨胀。 如果残余尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间。当膀胱已达到平衡时，间歇性导尿即可停止。 具体的方案 限制入液的量，早中晚各400毫升，再上午10点下午4点和晚上8点饮水各200毫升，晚上8点到次日凌晨6点 不进水 两次导尿之间可以自动排尿100毫升以上的，残余尿量300以下下时，6小时导尿一次 两次导尿之间可以自动排尿200毫升以上的，残余尿量200以下时，8小时导尿一次 当残余尿量少于100毫升时候，可以停止导尿。 （三）触发排尿的刺激法 对神经源性膀胱尿道功能障碍的患者，应争取及早进行训练。要教给病人对膀胱进行再训练，在导尿管插入期间或在间歇性导尿之前，需用耻骨上压腹手法或在耻骨上进行刺激以触发排尿。 1．耻骨上区轻扣法 常用于上运动神经元性膀胱尿道功能障碍的通尿肌反射亢进的患者。 通过通尿肌对牵拉反射的反应，经脊髓排尿中枢引起通尿肌收缩。用手指在耻骨联合上进行有节奏的拍打，拍7～8次，停3秒，反复进行2～3分钟。 2．扳机点排尿法 常用于能髓上神经病变。在腰能神经节段区找扳机点，通过反复挤捏阴茎、牵拉明毛、耻骨上区持续有节律轻敲、指诊肛门刺激或牵撑肛门括约肌等，诱导反射排尿。 3．挤压法 适合于遏尿肌无力者，增加膀胱压，但不要增加腹压。先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骰部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。 4．电刺激法 肌肉电刺激是通过将电极头直接接触逼尿肌，诱导逼尿肌收缩，开放内括约肌，用于逼尿肌无力。神经电刺激可以对神经或神经根刺激。通过对股神经根电刺激，达到使逼尿肌收缩、尿道外括约肌疲劳以治疗尿潴留、排尿困难，主要用于神经源性膀胱等，需要经外科手