必威体育精装版整理-卫生部病历书写规范[精品资料].ppt

病历书写基本规范 卫医【2010】11号 概 述 病历的定义： 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括： 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。 5) 支付凭证 概 述 病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本要求 病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 具体要求： 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。 病历书写的基本要求 具体要求： 2、使用中文：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写的基本要求 具体要求： 4、病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、病历按照规定书写完成后，必须由相应医务人员签名。 病历书写的基本要求 具体要求： 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 病历书写的基本要求 具体要求： 7、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 病历书写的基本要求 具体要求： 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 入院记录 是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录书写要求 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录书写要求 （一）一般情况 姓名： 出生地：详细到省县市 性别： 现住址：农村详至自然村 城市详至街，门牌号 年龄： 工作单位： 婚姻： 入院时间： 年 月 日 时 分 民族： 记录时间： 年 月 日 时 分 职业： 病史叙述者： 入院记录书写要求 （二）主诉： 是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续的时间（起病到就诊的时间）。 主诉书写要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：指向何系统的疾病。 入院记录书写要求 主诉书写要求： 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 4. 能反映疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 入院记录书写要求 主诉书写的特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、下肢浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、下肢浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿物3天。 体检发现血压高1年。 入院记录书写要求 （三）现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 　　 入院记录书写要求 （三）现病史： 现病史书写要求： 1、发病情况