老年围手术的方方面面..docxVIP

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组：中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦表、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体估评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻练甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力。降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病病史、肺脏病史，内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。心要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见下表。文献报道大于80岁的患者接受大中型 非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。?（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显期著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术不熟炼的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时。急诊手术的不良预后可比择期手术者高3～6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。（三）术前脏器功能的特殊评估1、心功能及心脏疾病主估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供状况是进行心血管条统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定冠脉综合症（不稳定心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET4(见表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数(见表2)是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏起声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对于心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并心脏病的患者进行必要的处理。改良心脏风险指数（RCRI）（见附表3）简单明了，在老年患者术后重大心血管事的件的预测中具有重要作用，其内容包括：(1)高风险手术；（2）心力衰竭病史；（3）缺血性心脏病史；（4）脑血管疾病史；（5）需要胰岛素治疗的糖尿病；（6）血清肌酐浓度2.0mg/dL。如果达到或超过3项批标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。2、肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3～4周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义、若FEV