肿瘤科护理体查要点..docVIP

肿瘤科护理体查要点 【操作流程】 一.向患者自我介绍，解释检查目的 二.全身一般状况检查 体温、脉搏、呼吸、血压 、性别、年龄、发育和体型、意识状态、面容表情、体位、步态 三.头颈部检查 观察头部外形的情况，触诊头颅。看头颅的大小形态是否正常，头皮有无血肿，头发分布是否均匀，有无脱发等。 观察头面部皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑 观察眼睑有无水肿；巩膜颜色，将上、下眼睑外翻观察结膜有无充血或苍白。 观察双侧瞳孔大小、形状，观察瞳孔对光反射（直接对光/间接对光）。 观察鼻翼有无煽动，用手电筒照射外鼻道观察鼻腔有无分泌物，鼻粘膜有无充血或出血。 把耳廓向外上牵拉，用手电筒照射外耳道，观察外耳道有无分泌物，外耳道皮肤有无出血。 观察嘴唇颜色，嘱病人张口，用压舌板分别将两侧颊部、口腔上下部括开，在手电筒照射下观察有无溃疡、出血点、麻疹粘膜斑、白斑，观察口腔粘膜是否完整，牙龈有无充血或出血。嘱患者下颌自然下垂，压舌板轻压舌前2/3处，让患者发出“啊”音，观察软腭, 扁桃体、悬雍垂,咽后壁和情况。 淋巴结触诊:耳前---耳后----枕部---颌下---颏下---颈后三角---颈前三角----锁骨上。 触诊方法：检查颈部淋巴结时，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈,用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐摸至锁骨后深部。 四.前胸部检查 充分暴露胸部，观察皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑。 用拇指按压胸骨是否有胸骨压痛。 五.上肢检查 充分暴露上肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。 用手指提捏起手背的皮肤观察皮肤的弹性。 触诊淋巴结: 腋窝（尖群---中央群---胸肌群---肩胛下群---外侧群）---滑车上 触诊方法：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。请屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸单手法触诊肝脏 较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝在平静呼吸时分别测量与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示 双手法触诊肝脏 检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果双手法触诊脾脏左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9--11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的脾尖，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手则容易触到。检查腹股沟淋巴结被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、枕、颈前三角、颈后三角、颌下颏下锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。正常表浅淋巴结 　　1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～o.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。 　　2.表浅淋巴结的部位 　　（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。 　　（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 　　（3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。 　　（4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。 　　（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。 　　（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。 　　（7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。 　　（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。（图3-2-8） 　　（9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，