药历-哮喘..docVIP

呼吸科药历 建立日期：2015年8月12日 建立人： 姓名 性别 女 年龄 49岁 住院号 住院时间：2015.08.12 出院时间：2015.08.18 联系方式 体重 55 kg 血压 120/86 mmHg 药物过敏史 未 发 现 现病史：患者中老年，病史长，病情重。反复发作性喘息、咳嗽30年。10余天前，患者受凉后出现咳嗽咳痰，咯白色粘痰，伴胸闷气紧、剑突下不适、反酸，无畏寒发热，潮热盗汗，无胸痛心悸，无呼吸困难，无痰中带血、声嘶等症状，予以当地诊所就诊，具体治疗不详，症状无缓解，患者今日为求进一步入院就诊，行腹部彩超“胆囊结石”，门诊以“支气管哮喘”收入我科；发病以来精神一般，睡眠可，食欲、大小便正常，体重未见明显变化。 既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，否认手术、输血史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。 入院诊断： 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎 出院诊断： 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎；4.低钾血症。 治疗原则： 入院后完善辅助检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查），给予抑酸、解痉、平喘等对症支持处理后，目前患者病情稳定，症状明显好转，同意办理出院。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 盐酸班布特罗胶囊 10mg po qd 2015.8.12-2015.8.18 解痉平喘 孟鲁司特钠片 10mg po qn 2015.8.12-2015.8.18 抗炎 注射用多索茶碱 0.2g ivgtt qd 2015.8.12-2015.8.18 解痉平喘 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 高压泵雾化吸入 bid 2015.8.12-2015.8.18 解痉平喘 吸入用布地奈德混悬液 1mg 高压泵雾化吸入 bid 2015.8.13-2015.8.18 抗炎 甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt Bid 2015.8.15-2015.8.18 抗炎 铝碳酸镁 1g po Tid 2015.8.12-2015.8.18 保护胃黏膜 雷贝拉唑肠溶片 20mg po qd 2015.8.12-2015.8.18 抑酸 相关化验结果 08-13? 血常规、肌钙蛋白、肾功未见明显异常，电解质六项(血清)：钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图。 08-14 心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常； 08-14 血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。 08-14 结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓; 药 物 治 疗 日 志 2015-08-12 12:39 患者以“咳嗽、咳痰、胸闷气急10天”为主诉入院。病例特点见现病史，查体：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音。辅助检查:暂缺?。初步诊断: 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎。诊断依据: 1.支气管哮喘急性发作依据：（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。2.胆囊结石：腹部彩超支持。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。查体：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。诊疗计划：1. 积极完善相关检查 (行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查）2. 给予对症支持处理：铝碳酸镁保护胃黏膜、雷贝拉唑抑酸；吸入用复方异丙托溴铵溶液、多索茶碱、班布特罗解痉平喘、孟鲁司特钠片抗炎治疗。 2015-08-13 11:00 患者今日诉胸闷较前好转，但双肺可闻及少量哮鸣音；查体：神清，自主体位，双肺可闻及少量哮鸣音；辅助检查：血常规、肌钙蛋白、肾功未见明显异常，电解质六项(血清)：钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图。门诊查腹部彩超“胆囊结石”。刘继东副主任医师看过患者后示，诊断：1.支气管哮喘急性发作 依据（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常