精神科病例标准化病人..docVIP

精神科病例标准化病人 ——抑郁症 ? 案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/丈夫）供史，可靠。 主述： 反复情绪低落、兴趣下降1年，复发2周。 现病史： 患者1年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。诉说反应迟钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3小时，白天精神差，疲乏，没精打采。到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。诊断“情绪障碍”，服百优解1片/日，2个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。2周前与同事为工作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁郁寡欢，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被家人送来我院住院治疗。 既往史： 10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。 个人史： 重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。（女性则还要询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康，性格偏外向。病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩剧、旅游等。 家族史： 否认两系三代精神疾病史。 体格检查： 神志清楚。 T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。 实验室辅助检查： 门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴性。 ? 分析步骤： 1.? 诊断及诊断依据 本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。 诊断依据：根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》 （1）症状标准：1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。 （2）病情严重程度标准：1.自知力受损2.社会功能受损3.生活自理能力下降。 （3）病程标准：发作性病程，病期达1年，复发2周。 （4）排除标准：排除精神活性物质和躯体疾病所致精神障碍，排除精神分裂症。 2.? 鉴别诊断 （1）器质性精神障碍 （2）应激相关障碍 3.? 进一步检查 （1）尿、粪常规、肝肾功、甲状腺功能、脑电图、头颅磁共振，进一步排除器质性疾病。 （2）汉密尔顿抑郁量表，评估患者疾病严重程度和风险。 4.? 治疗原则：综合治疗 （1）一般治疗：注意休息，避免过度劳累、精神紧张、补充营养，家属24小时陪护，防止自伤自杀等意外。 （2）药物治疗：抗抑郁药物，睡眠药物，改善脑功能和记忆药物。 （3）物理治疗：脑功能治疗，经颅磁刺激治疗，电休克治疗 （4）心理治疗：支持治疗，认知行为治疗等 （5）预防复发：药物维持治疗，定期复诊。 ? 剧本（问诊）：精神科视为“精神检查”，是考核重点。 医生：你好，我是xx大夫，精神科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手） 患者：我叫XX。（有些不自然地和医生握手） 医生：多大年纪了？（微笑） 患者：38岁。（表情悲伤，情绪稍微放松了一些） 医生：家住哪里？ 患者：江北区XX 医生：你做什么工作？ 患者：中学老师，班主任。教初三毕业班。 医生；那压力很大哦。不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言） 患者：心情不好（说话提不起精神，头低垂） 医生；能给我讲讲大概从什么时候开始的吗？。（适当肢体语言和表情） 患者：估计应该有1年了（说话间眉头紧凑） 医生：心情不好到什么程度呢，是持续不好还是断断续续的？ 患者：就是每天都感觉很难受，心里像被掏空了一样，感觉是过一天是一天，连工作也不想去上，这1年多中间有段时间要好点，能坚持工作，最近这2周更严重了。（说话唉声叹气） 医生：心情不好主要是早晨严重还是下午或晚上。 患者：早晨要明显些。 医生：你这么严重，想到什么人能帮助你？比如向家人或朋友寻求帮助（安慰性的表情） 患者：他们帮不了我的，我也不想让家人担心我，他们不知道我有多难受。（开始流泪） 医生：你很难受，那你难受时想过一些消极想法吗？比如一些极端的想法或行为？ 患者：的确现在是生不如死，有时真的想跳楼算了，但为了亲人还没有做好不想活的打算。我的女儿才10岁。（声音哽咽） 医生：我们能体会你现在的心情，你这个情况在我们科很常见的，我们可以帮助你回到以前的状态。（抚摸肩膀表示安慰，递给纸巾）让我们来深入了解