个案护理查房多发性骨髓瘤副本..docVIP

一月份危重护理查房 时间：2016-01-22 科 室：肿瘤科 主 查 人： 主查人职务：护士长 责任护士： 记 录 者： 查房内容：多发性骨髓瘤病人的护理 参加人员： 未参加者阅后签名： 一、责任护士汇报病人病情： 床 号： 1505 姓 名： 住 院 号：248*8* 诊 断： 多发性骨髓瘤 病人，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2015-12-26由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T37.1℃，P86次/分，R18次/分，BP117/66mmHg。刻下：神志清，精神稍萎，乏力，有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。入院后予入院宣教，完善各项常规检查。二级护理，流质饮食。 12月30日查急诊血常规示：白细胞 2.74*10^9/L，中性 1.49*10^9/L， 红细胞1.9*10^12/L，血红蛋白57g/L，血小板6*10^9/L。遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血，莫西沙星抗感染，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及注意事项，放置警示标示，中药口服以益气健脾、养血补血，一级护理。 1、12-26 09:30 护理诊断：生命体征的改变：血小板功能的改变有关 护理措施：（1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。 （2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征 （3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。 护理评价：01-22 病人生命体征平稳。 2、护理诊断：出血：血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关 护理措施：（1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。 （2）监测患者的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。 （3）保持床单位整洁平整，勤剪指甲。刷牙用软毛刷，勿挖鼻剔牙，避免碰撞。保持口腔清洁，牙龈少量出血可压迫止血。鼻出血可用棉球和明胶海绵填塞 （4）嘱病人进食易消化的流质，避免进食过硬、粗糙的食物。 （5）适量饮水，保持大便通畅，大便不可努责，必要时使用开塞露或灌肠等措施。 （6）保持环境温湿度适宜，防止干燥。 （7）尽量避免侵入性的操作，如需抽血或注射，一定要注意延长局部按压的时间。 （8）用药护理：遵医嘱予粒细胞集落刺激因子升白，白介素-11升血小板，予输注红细胞、血小板，观察用药后反应。 护理评价：12-31 10:00病人精神好转。 3、12-26 09:30 护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关 护理措施：（1）病情监测，观察病人的贫血症状、体征，活动耐受力，监测血常规。 (2) 经常巡视病房，提供病人所需。 （3）用药护理：遵医嘱予粒细胞集落刺激因子升白，白介素-11升血小板，予输注红细胞、血小板，观察用药后反应，指导病人进食赤小豆、猪肝、红枣、菠菜等食物。 （4）嘱卧床休息，提供安静的休息环境，鼓励病人根据自身情况适当活动，并在活动中学会自测脉搏。 护理评价：01-01 10:00 能采取正确、有效的预防措施，病人未发生再次出血。 4、12-26 09:30 护理诊断：生活自理能力下降：与久病体虚有关。 护理措施：（1）评估病人自理活动能力，嘱家属陪护。 （2）护士协助患者做好翻身、洗漱、饮食、大小便等日常生活护理。 （3）将患者经常使用的物品和呼叫器放于床旁易取处，便于患者使用。 （4）经常巡视病房，为患者提供一些帮助。 护理评价：12-26 10:00病人Barthel指数45分，生活所需得到满足。 5、12-26 09:30 护理问题：焦虑：担心疾病预后及疾病本身引起健康状况的改变有关 护理措施：（1）评估病人不同时期的心理反应。 （2）主动接近病人，进行有技巧的谈话，保护病人的自尊心。 （3）帮助病人建立健康的心理状态，使病人认识到情绪低落、焦虑、抑郁会引起内环境失衡，从而食欲低下、失眠、免疫功能低下，不利于疾病的恢复