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磐安县中医院药讯（2011年第一季度） 抗菌药物的联合应用 根据应用普通治疗剂量后，在血清和组织中的药物浓度所具备的杀菌和抑菌性能，抗菌药物分为以下四类：第一类为繁殖期杀菌剂（或快效杀菌剂）：如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、万古霉素类、磷霉素类等；第二类为静止期杀菌剂（或慢效杀菌剂）：如氨基糖苷类、多粘菌素（对繁殖期和静止期细菌均具有杀灭作用）类；第三类为繁殖期抑菌剂（或快效抑菌剂）：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类、林可霉素类等；第四类为静止期抑菌剂（或慢效抑菌剂），如磺胺类抗菌药物等。 不同种类的抗菌药物联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。 1.两种第一类抗菌药物联用有两种情况：作用于不同 PBP的美西林和羧苄西林（或氨苄西林）联用可产生有效的协同作用；但因一些β-内酰胺类抗菌药物可诱导许多革兰阴性菌产生β-内酰胺酶，从而引起这些菌株对其它β-内酰胺类药物的耐药，故有些β-内酰胺类抗菌药物可产生拮抗作用。 2.第一类和第二类药物合用时可获得协同作用，此由于细菌细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。例如青霉素 G 与链霉素或庆大霉素联用，治疗肠球菌性心内膜炎，此联合用药具有临床意义。 3.第一类和第三类联用时可能发生无关或拮抗作用。由于第三类药物可迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态，因此与第一类药物合用时有导致后者活性减弱的可能，但尚无实验证据。 4.第一类与第四类合用常获得无关或累加作用。 5.第二类和第三类联用时可获得协同或累加作用，例如青霉素与四环素联用，治疗布鲁氏菌病。 6.第二类和第四类联用时可得到协同或累加作用，例如链霉素与磺胺类药物联用，治疗鼠疫。7.第三类和第四类联用时常可获得累加作用。 以上各种联合应用所产生的效应，多来自体外实验的结果，与临床实践不尽一致，仅供选择用药时参考。对多数可用一种抗菌药物控制的感染一般只宜选用一种药物，联合用药较单独用药必须有更明确的指征： 1.病因未明的严重感染；在患者病情危重不宜等待的情况下，可选择抗菌药物联合应用。例如病因不明的化脓性脑膜炎，可用氯霉素与庆大霉素联合，其他严重感染可用氨基糖苷类和羧苄西林或头孢菌素联合。 2.单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎），感染范围广、开放性强、考虑可能有两种以上细菌感染的混合感染，例如腹腔和盆腔内感染，其致病菌常同时包括需氧菌和厌氧菌，可联合应用羧苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑、克林霉素等、又如对严重的革兰氏阴性菌所致败血症，第三代头孢菌素与氨基糖苷类联用，可提高疗效，并预防或延长耐药性的出现。 3.慢性迁延性感染，病程较长，病灶较难清除，经过长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；如结核病患者联合应用异烟肼与链霉素或利福平治疗，可延缓耐药性的产生。头孢哌酮和阿米卡星联用可防止细菌出现突变。另外慢性尿道感染、慢性脊髓炎亦常需抗菌药物联用治疗。 4.机体深部组织感染或抗菌药物难渗入者，如心内膜炎、中枢神经系统感染。 5.为减少药物毒性反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。如两性霉素 B和 5-氟尿嘧啶合用治疗深部真菌感染时，可减少两药剂量，使不良反应减轻。 6.长期应用抗菌药物有可能发生二重感染的患者，可短期联用抗真菌药物。联合用药一般采用两联，如果两种药物联用即可达到疗效，三联、四联既无必要，用药过多发生不良反应的几率也会增大。 下面列举一些针对临床常见病原菌可能有效的抗菌药物组合： 1.金黄色葡萄球菌：苯唑西林+庆大霉素；头孢唑林+奈替米星；大环内酯类+阿米卡星；万古霉素或庆大霉素或头孢唑林+利福平；β-内酰胺酶抑制剂+β-内酰胺类；头孢唑林或氯唑西林+万古霉素；适用于心内膜炎及严重败血症。 2.肺炎克雷伯菌：头孢噻肟+妥布霉素或庆大霉素；哌拉西林或氟喹诺酮类+庆大霉素。 3.大肠埃希菌：氨苄西林+庆大霉素；哌拉西林+氟喹诺酮类；氨苄西林+氯霉素。 4.铜绿假单胞菌：氨基糖苷类+哌拉西林或头孢他啶；头孢他啶+氟喹诺酮类；头孢哌酮+酶抑制剂；适用于各种严重感染。 5.肠杆菌科：氨基糖苷类+哌拉西林或第二、三代头孢菌素类+酶抑制剂或美西林+β-内酰胺类，对于此类细菌的治疗，联合药敏有重要价值。 6.深部真菌：两性霉素 B+5-氟胞嘧啶；氟康唑或咪康唑+5-氟胞嘧啶。 某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些毒性增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。故临床医师在联合应用抗菌药物时，应全面考虑抗菌药物之间的拮抗作用以及联用时不良反应增加等现象，真正做到安全、全理、有效地使用抗