脊柱结核外科治疗的现状与问题.docVIP

脊柱结核外科治疗的现状与问题 【关键词】 脊柱结核 脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占40％～50％。近年来由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率已有所减少，但在脊柱炎性疾患中仍居首位。脊柱结核中绝大多数为椎体结核，单纯的椎弓结核很少，这与椎体以松质骨为主、负重大、劳损多、肌肉附着少、血供差以及椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因有关。发病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第3位，颈椎、骶尾椎最少。脊柱结核以儿童及青少年多见，年龄越大，发病相对越少，这可能与机体的免疫力有关。 近20多年来，由于对脊柱外科的基础与临床研究深入进展，对抗结核药物的研究也获得了重大的进步，因此，对脊柱结核疾病的认识和治疗的一些基本概念也更加深入。抗痨及外科病灶清除基本原则和技术，随着外科技术和生物材料研制，也在发生重大变革。 1 抗结核药物在脊柱结核治疗的重要位置 抗结核药物的应用，是脊柱结核治疗的关键措施。如果没有有效的抗结核药物治疗，单纯依赖外科治疗是非常危险的技术。抗结核药物治疗，局部制动，全身支持治疗等，是脊柱结核治疗的最重要，也是最基本的措施。 没有经过抗痨的脊柱结核，单纯施行外科治疗是非常危险可怕的治疗，只有在有效的抗痨条件下才能施行外科治疗。因此，抗结核的药物治疗在脊柱结核外科治疗中占有极为重要位置。 目前常用的一线药物有异烟肼（INH）、利福平（REP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）和链霉索（SM），二线药物包括丁胺卡那霉索（AK）、卡那霉素（KM）、环丝氨酸（CCFA）等。 目前临床所用的联合用药方案很多。很多研究表明：INH、RFP、和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用，作用于3种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间。目前应用较多的治疗方案为以链霉索、异烟肼和利福平三药合用为主的短程治疗，疗程一般为9～12个月，一般不超过1.5年。有研究表明：4～6个月的超短期化疗不足以确定结果。必须考虑到用药的安全性，耐受性。盲目追求短期用药并不能控制病灶。至今，许多作者认为化疗的常规疗程为18个月，唯一缺陷，疗程太久，容易被遗漏或忽略。 用药期间注意观察毒副反应，定期检查并及时调整用药。注意定期检查肝、肾功能，达到安全用药目的。 2 手术治疗的适应证和时机选择 脊柱结核并非都需要外科治疗，其中相当多的患者在早期阶段，病变累及部位局限，骨破坏轻微，更无明显寒性脓肿出现，通常采用抗结核非手术治疗。 手术治疗目的在于清除病灶；防止或减轻脊柱病理性骨折、畸形；解除脊髓、马尾神经压迫；恢复和重建脊柱的生理功能。 脊柱结核的手术适应证，必须全面考虑患者全身状况、病变程度，不可任意扩大手术指征，通常的适应证如下：（1）有明确结核病变部位和寒性脓肿；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）窦道形成并经久不愈；（4）出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；（5）病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。 全身情况差，有明显贫血或低蛋白血症，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病，不能耐受手术者；其他部位有活动性结核病灶者；对抗结核药产生耐药性，抗结核治疗无效者，应属于脊柱结核的手术禁忌证。 在临床实际上，对某些病情较轻，药物治疗效果明显者，小儿患者以及全身情况较差、重要脏器疾患而手术可能发生严重并发症者，均宜非手术治疗。 脊柱结核的手术时机，通常选择在寒性脓肿破溃之前手术；应在结核菌产生耐药性之前手术；在脊髓受压或在完全截瘫之前手术。一旦发生截瘫者应尽早施行手术。 在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，可以显著提高脊柱结核的治愈率。 3 脊柱结核手术前准备 脊柱结核行手术治疗前，必须作好充分术前准备，这是手术成功的重要基础条件。除了常规的术前准备外，还应做到以下准备： 抗结核药物有效抗痨至少在术前应用4～6周以上；患者的全身状况和血沉应有好转（血沉40～50 mm／h以下，血红蛋白不低于100 g/L，血白蛋白不低于50 g/L）；对长期卧床的截瘫或脊柱不稳患者，应指导其作抬头扩胸、深呼吸和上肢运动，增强其心肺适应能力；对营养低下者，应纠正营养不良状态，必须纠正贫血和低蛋白血症等，必要时可输血和（或）人血白蛋白以调整全身状态；对有混合感染体温升高者，应先引流控制混合感染，只有充分有效控制感染情况下，方可施行手术。 4 脊柱结核的手术及内固定的使用 包括清除病灶，引流脓肿，神经减压，矫正畸形，并修复或重建病变节段的生物力学功能。 手术应该尽量彻底清除脓肿，刮除肉芽及干酪样物质。由脓肿壁找出通向