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甲状腺结节再次手术49例临床分析 　　【摘要】 目的 探讨甲状腺结节术前评估与手术方式选择的重要性。方法 回顾分析49例甲状腺结节再次手术患者的疾病资料。结果 导致甲状腺结节再次手术主要有以下几个方面的原因:（1）术前检查不完备，（2）术中探查不彻底，（3）手术方式选择欠妥。结论 临床医生应加强对甲状腺结节的认识，尤其应重视术前评估、术中彻底探查及手术方式的选择。 　　关键词 甲状腺结节 再次手术 　　 　　2000年3月～2004年4月本院共收治甲状腺结节再次手术患者49例，现总结报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组49例中男11例，女38例，年龄最小17岁，最大56岁，平均年龄36.7岁。初次手术为外院患者37例，本院12例。初次手术到再次手术时间间隔最短为4天，最长为3.5年，平均时间间隔为2.5年。肿瘤复发者47例，2例因术后病理检查报告为恶性，行再次手术。47例肿瘤复发患者中，同侧复发者28例，对侧复发者19例。 　　1.2 病理类型 本组病例中，初次诊断为甲状腺囊肿35 例，甲状腺瘤14例。初次手术进行甲状腺囊肿或甲状腺瘤摘除术45例，占91.84%，一侧甲状腺叶次全切除术4例，占8.16%。术前行细针穿刺，细胞学检查11例，占总数的22.45%，术后行病理检查的36例，占73.47%，其中报告为甲状腺瘤34例，甲状腺癌2例，占送检数的5.56%。 　　1.3 方法及结果 本组2例甲状腺结节术后报告为甲状腺癌患者，经体检及CT检查未发现有肿大淋巴结，遂在全麻下行患侧甲状腺腺叶及峡部切除术对侧次全切除术。其余47例患者均行超声及细针穿刺涂片检查，结果报告为甲状腺瘤42例，怀疑为甲状腺癌5例。对于42例甲状腺癌患者，均在颈丛或高位硬膜外麻醉下行患侧甲状腺腺叶部分或次全切除术。5例怀疑为甲状腺癌患者，经术前准备后，在全麻下手术，术中送快速病理检查，均证实诊断，遂行患侧甲状腺腺叶及峡部切除对侧次全切除术加淋巴结清扫。所有手术 患者术后均常规送病理检查，证实诊断。术后给予甲状腺素片30mg每日3次口服，维持半年至1年。术后随访1～4年，甲状腺癌复发1例，转上级医院治疗。 　　2 讨论 　　近年来，随着医学水平的发展和手术操作技术的提高，甲状腺结节的治疗也取得了可喜的成绩，目前，绝大多数基层医院包括乡镇医院已能开展甲状腺结节手术，但同时基层医院由于检查条件及医生本身认识和技术水平的限制，盲目开展甲状腺结节手术也带来一定问题，造成结节复发。因此临床医生特别是基层医院外科医生有必要进一步加强对甲状腺结节术前评估和手术方式选择方面的认识。 　　2.1 甲状腺结节的术前评估 甲状腺结节是甲状腺疾患最常见的临床表现，对于非功能性甲状腺疾病患者有时甚至是唯一临床表现。非功能性甲状腺结节虽有良性及恶性之分，但两者均有进一步增大的特征，可以压迫或侵及气管及颈部其他器官，因此均需手术治疗，这一点临床上已经达成共识。但手术之前一定要对甲状腺结节进行充分评估，马东白强调术前术中对甲状腺结节评估力求做到三个确定 ［1］ :一要确定结节的病理性质，即良恶性;二要确定结节的部位，一叶两叶或峡部;三要确定结节是单发还是多发。要做到这三个确定就需要进行必要的检查:首先通过正确的手法检查，可以大体上明确结节的大小、数量、部位、质地及活动度等情况，同时要详细检查颈部有无肿大的淋巴结。其次，超声检查可进一步明确结节的部位、大小、数量、分布情况和 质地—实质性、囊性和两者并存。细针穿刺涂片检查目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查 ［2］ ，诊断符合率在80%以上，国外报道其确诊率可达90% ［3］ 。通过细针穿刺涂片检查不但可确定结节性质，同时还能够对恶性肿瘤进一步分类，从而决定治疗方案。但应该看到细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺技术和病理医生的诊断水平有很大关系而且由于假阴性率的存在，也应引起临床医生的高度重视，对于诊断有疑问或者术中发现有异常的病例，术中冰冻切片检查必不可少。 　　通过上述各项检查，基本可以达到马东白教授提出的三个确定的要求，此时临床医生即可考虑实施手术。本组病例中初次手术前行细针穿刺涂片检查者仅11例，占总数的22.45%，仅凭手法及超声检查结果就考虑为良性结节而实施手术，术后病理报告2例为恶性结节，不得不二次手术，教训深刻。当然对于有条件的地区或诊断确有疑问的病例，还可根据实际需要行CT、MRI、红外热像图以及放射性核素等措施检查。 　　2.2 手术方式选择 传统甲状腺结节手术有甲状腺结节摘除术、甲状腺腺叶次全切除术、甲状腺腺叶切除术和甲状腺全切除术等，每种