降低围术期危险措施的循征医学证据.docVIP

降低围术期危险措施的循征医学证据 本文的目的旨在探究围术期心脏风险的证据及各个证据的有效性，并将其总结成为临床应用的循征医学证据。 围术期评估 危险度评估应从病史及体检入手，目前以校正心脏危险指数（RCRI）最为有效且方便记忆。 危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果。最为简便的是心电图检查，高危患者如发现任何心电图异常,其围术期的风险增加两倍；而心电图正常的低危患者，则围术期风险较低。二维超声心动图检查可从多方面对病人进行评估，心室功能能够反映心脏风险，二尖瓣返流提示患者预后较差，主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险。 运动心电图最能反映术前心脏风险；但在女性患者及静息心电图即存在异常的患者，ST段压低可能不具特异性。由于各种原因无法运动的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描（DTI），如心室肌灌注缺失的面积大于30%，则术后心血管意外的发生率明显增高。但DTI的假阴性率较高，大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）试验的两倍以上。 对于假阴性患者，由于认为其是安全的，就不会在这些患者应用有效降低风险的措施。而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高，但并不增加冠状动脉血运重建术的比例。 目前，越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做术前筛查，并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能，发现室壁运动异常。 降低围术期风险的方法 预防性冠状动脉血运重建术 冠状动脉左主干、三支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重建可以有效降低死亡率，对于非心脏手术的患者同样有效。但预防性冠状动脉血运重建本身也是有危险的。只有当药物治疗的患者行非心脏手术发生心血管意外的危险性高于冠状动脉造影及血运重建的危险性时，预防性血运重建才是有益的。 冠状动脉旁路手术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比较，短期看来，PCI猝死的发生率比CABG低六倍。但CABG的远期效果要优于PCI，其优势在术后3-4年逐渐显现。PCI后行择期非心脏手术，如间隔小于6周，则心血管意外的发生率有所增加。 糖尿病患者PCI术后的死亡率较高。目前PCI术后需较长时间应用抗凝药及抗血小板药，因此延长了与下次手术之间的间隔。随着冠状动脉旁路手术的不断发展，非转流下行冠状动脉旁路手术（OPCAB）可有效降低高危患者围术期猝死、心肌梗死及心房纤颤的发生。OPCAB的一年死亡率与CABG无异，但需二次手术的可能性为CABG的两倍。因此，就短期而言，很难明确哪种冠状动脉血运重建方式更好。 另有研究表明冠状动脉血运重建与药物治疗两年死亡率无显著差异，虽然冠状动脉血运重建的患者术后院内心肌梗死发生率下降25%，但此差异不具显著性，且两组远期疗效无显著差异。 术前负荷检查评估的综合分析显示如患者负荷检查呈阳性则应接受冠状动脉造影检查，可以显著降低包括左主干病变、三支病变及左室功能差的患者围术期心血管意外的发生率。 同时，药物治疗的有效性也是不可忽视。 药物治疗 #61538;-受体阻滞剂 围术期应用#61538;-受体阻滞剂可有效降低术后心肌梗死的发生率。#61538;-受体阻滞剂治疗应在择期手术前数日甚至数周开始，调节药物剂量控制患者心率在50-60 bpm。 围术期应用#61538;-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及死亡率。其有效性与心脏危险度直接相关，即对高危患者作用明显，对低-中危患者作用明显下降。 长期应用#61538;-受体阻滞剂并无积极作用。而且，术前长期服用#61538;-受体阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象，引起心肌缺血和心律失常，对于心脏手术的患者尤为明显。研究表明术前长期服用#61538;-受体阻滞剂，行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高。目前尚无数据表明#61538;-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度。 作为临床医生我们应当牢记#61538;-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止其发生。 alpha;2-受体激动剂 alpha;2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生。经皮给予可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率。可乐定具有镇静止痛的作用，静脉应用可以减少吗啡的用量，同时也可以减少术后恶心的发生率和严重性，相关副作用却很少，并且不会引发充血性心力衰竭。其副作用包括低血压和心动过缓，其发生的比例与#61538;-受体阻滞剂相当。 钙离子拮抗剂 首要问题是二氢吡啶类钙离子拮抗剂- 硝苯地平会增加稳定型心绞痛患者急性心梗的发生。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂，不具备负性变时作用，会增加心肌缺血、术后室上性心动过速的发生。而地尔硫卓可以降低心肌缺血、术后室上性心动过速、