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结核性脑膜炎43例临床分析 作者：史祥，尹洪云，肖平，吴福蓉 【关键词】 脑膜炎 　 结核性脑膜炎（以下简称结脑）在我国并不少见，且成人结脑近年发病率呈上升趋势，由于抗生素，尤其是抗结核药物的应用，其流行病学分布、临床特点都发生了显著变化，不典型结脑患者增加，临床表现复杂，易引起误诊。误诊率约12.7%～91.7%，平均38.7%［1］。为进一步总结结核性脑膜炎的临床特征，指导及时诊断治疗，现将我院1998年4月～2001年4月资料较完整的43例结脑住院患者进行临床分析。总结如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 43例结核性脑膜炎患者按临床表现、辅助检查或诊断性抗结核治疗取得较满意疗效而确诊［2］。男26例，女17例，年龄最小5个月，最大54岁。0～14岁17例，占39.53%，15～39岁19例，占44.19%，40～50岁5例，占11.63%，＞50岁2例，占4.65%；平均年龄23岁。来自农村35例，占81.46%，来自城镇8例，占18.60%。 　　1.2 病程（发病至就诊时间） ≤1周2例，占4.65%；1周～1个月17例，占39.53%；1～3个月16例，占37.21%；≥3个月8例，占18.60%。 　　1.3 临床表现（症状、体征） 见表1。表1 43例患者临床表现 　　1.4 脑脊液常规、生化检查结果 见表2。表2 43例患者脑脊液常规、生化检查结果 　　1.5 合并颅外结核 共26例，占60.47%，其中肺结核25例，占58.14%，淋巴结核1例，占2.33%；肺结核中全身粟粒性肺结核（Ⅱ型）11例，占25.58%，浸润性肺结核（Ⅲ型）11例，占25.58%，原发综合征（Ⅰ型）4例，占9.30%。 　　1.6 其他 脑脊液结核分枝杆菌快速培养检测36例，阳性者2例，占5.56%；脑脊液TB-Ab检测40例，阳性者6例，占15%。PPD （5IU）检测37例，阳性22例，占59.46%，其中强阳性3例，占8.12%。脑CT提示脑水肿1例，脑积水2例。血TB-Ab检测41例，阳性19例，占46.34%。合并肺结核共25例，其中痰涂片抗酸分枝杆菌阳性5例，占20%；脑脊液ADA检测10例（我院正常参考值为＜25u/L），＞25u/L共3例，占30%，10～25u/L共1例，占10%；＜10u/L共6例，占60%。脑脊液涂片找抗酸杆菌43例均为阴性。 　　1.7 治疗结果 全部患者均予积极抗结核、降颅压并应用糖皮质激素及支持治疗，院内共有7例死亡，36例好转出院，住院死亡率为16.27%。因住院时间短，患者多来自外地，多数病例随访丢失，故出院后预后未能统计。 　　2 讨论 　　2.1 临床特征 　　2.1.1 年龄地区特点 本病好发于青少年，农村高于城镇。本文结果提示结核性脑膜炎可发生于5个月～54岁，0～40岁的患者占83.72%，平均年龄23岁；农村占81.39%，是城镇的4倍多，与相关文献一致［3］。 　　2.1.2 临床表现 患者多于发病1周～3个月就诊（共33例，占76.74%），临床表现以发热（81.40%）、头痛（34.88%）、呕吐（44.19%）、巴氏征阳性（39.53%）、克氏征阳性（20.93%）、颈抵抗（60.47%）、意识障碍（27.91%）为常见，其次为布氏征阳性（11.63%）、抽搐（6.98%），其他亦可见头昏、肌瘫、视力障碍等不同神经系统表现。结核性脑膜炎是室管膜下转移性结核病灶破裂后结核杆菌进入蛛网膜下腔而引起的（结核杆菌并非通过血流进入脑脊液）［4］，结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜病变进而累及脑实质和脑血管［2］，由于脑底池的脑脊液大量潴留以及大量渗出物及干酪物的聚积，形成脑底脑膜炎。由于部分较大的脑血管深入脑实质，在血管壁和脑室之间存在血管鞘膜周围间隙，间隙中的脑脊液与蛛网膜下腔之其他间隙及脑池相通，因此，血管壁周围间隙也是结核杆菌出入之场所，加之脑实质又与软脑膜紧密相连，这些都是形成脑炎型脑膜炎或脑膜炎型脑炎的条件。脑膜炎指的是软脑膜发炎，在其相应的脑实质浅层实际存在着程度不同的脑实质炎［5］，故临床常可见脑膜刺激征和（或）其他神经系统表现。但患者病初往往仅有发热、头痛等非特异性表现，故1周内就诊的患者较少，而当病情迁延不愈，或出现了脑膜刺激征和（或）其他神经系统表现时才来就诊。本组患者与孙玉义等［6］报道的头痛、发热出现率分别为82.9%、94.3%相比，头痛率明显减低，发热率亦偏低，可能与本组患者中婴幼儿较多，不能主诉头痛，农村患者多，长期营养不良、免疫功能低下有关。 　　2.1.3 实验室检查 脑脊液常规、生化检查显示95.34%的患者有不同程度的颅内压