抗高血压药物的合理应用..docVIP

论 文 提 纲 1.危险因素综合评估与干预 2.综合干预处理和个体化治疗 2.1降压药物的联合治疗 2.2高血压的个体化治疗 2.2.1老年高血压患者 2.2.2左室肥厚（LVH 2.2.3冠心病 2.2.4脑血管病 2.2.5肾脏病变 2.2.6糖尿病 抗高血压药物的合理应用 13秋药学（专科） 黄新元 摘要: 目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国?18?岁以上成人的高血压患病率为?18.8%，患病人数超过?1.6?亿，高血压的知晓率为?30.2%，治疗率为?24.7%，而控制率为?6.1%?。多至?2/3?的患者需联合用药来控制血压。UKPDS?和?HOT?等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。 关键词: 高血压 合理应用 综合干预 自从1997年美国JNC?VI、1999年WHO-ISH和我国高血压治疗指南公布以来，又陆续完成了几个临床试验和药物比较研究，如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物，综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官，对于这些问题的认识已达到新的高度，因此有必要加以总结，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物。 1 危险因素综合评估与干预 新的指南突出了血压水平和共存危险因素的同等重要性。血压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病，也是代谢紊乱疾病，Framingham心脏研究发现超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素，其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发心血管病家族史、血脂紊乱、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量白蛋白尿、血纤维蛋白原升高和静息的生活方式，合并糖尿病或其他心脑血管疾病。近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危险因素。许多研究提示心率与血压密切相关，高心率者有较高的血压水平。Framingham研究表明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发生心脏猝死的危险性随着静息心率的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素。心率每分钟增加10次，将增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿酸血症有促炎症与血栓作用，研究表明高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，而Framingham?研究未能发现这种相关性的存在。高尿酸血症是否增加高血压病人发生心脑血管事件的危险性有待进一步研究验证。无论是在高血压人群还是高血压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作用相互叠加，加速心血管并发症的发生与发展。高血压本身也是这些危险因素中最主要的。1999年WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、很高危组四档。危险因素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险因素的力度应越大。 对什么是理想靶血压水平？HOT研究没有发现J型曲线同冠心病事件的相关性，?8个老年收缩期高血压的临床试验荟萃分析没有证明存在J型曲线。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压80mmHg比舒张压90mmHg的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率均降低，而且舒张压80mmHg比舒张压90mmHg的所有随机患者发生心肌梗死的事件降低，舒张压80mmHg也没有出现不良事件。对于蛋白尿1g/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要通过病史询问、体格检查和辅助检查，认真进行血压和上述危险因素的监测和综合评估。治疗既要根据患者合并的危险因素情况将血压控制于理想范围，还需注重对可以逆转的危险因素加以综合干预，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发生。 2.综合干预处理和个体化治疗 2.1降压药物的联合治疗 大量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到目标血压。目前提倡小剂量降压药物联合