慢性肺曲霉病：诊断和治疗的理论基础及临床指南》主要内容解读全解.ppt

《慢性肺曲霉病：诊断和治疗的理论基础及临床指南》主要内容解读 广州市胸科医院呼吸内科 马志明 背景 自1842年在英国爱丁堡慢性肺曲霉病（CPA）首次被确认为致命性疾病以来，CPA的诊治逐渐取得进展 。 早期伊曲康唑的开放性试验没有标准的疗效标准，显示部分临床获益而没有影像学改变。 2003年提出了病人诊断和分类标准，后来提出了疾病的改进标准和分类。 已估计全球CPA合并肺结核（患病174万），合并变应性支气管肺曲霉病（ABPA）（CPA患病411000）、结节病（CPA患病72000），表明这些CPA全球负担已成为国际性问题。 鉴于以上背景，欧洲临床微生物学和感染疾病会(ESCMID)与欧洲医学真菌学联盟及欧洲呼吸学会(ERS)合作，制定本指南。 CPA定义 单纯肺曲菌球 非免疫受损的病人，有较少或没有症状，含有真菌球的单发空洞，具有曲霉菌血清学和微生物学依据，至少观察3个月没有放射影像学的进展。 CPA定义 慢性空洞性肺曲霉病（CCPA） 单发或多发的肺空洞（薄壁或厚壁），空洞内可能包含一个或多个曲菌球或不规则的腔内物质，具有曲霉菌血清学和微生物学依据，有明显的肺部和全身症状，至少3个多月的观察显示放射影像学进展（新发空洞，空洞外周浸润增加及纤维增生增加）。 CPA定义 CPA定义 CPA定义 CPA定义 CPA定义 慢性纤维化性肺曲霉病 （CFPA ） 合并CCPA并至少有两个肺叶的严重纤维化性破坏，导致主要肺功能丧失。单发空洞并一个肺叶的严重纤维化性破坏，被简称为CCPA影响的肺叶。纤维化通常主要表现为肺实变，但可能看到周围纤维化的大空洞。 CPA定义 CPA定义 曲霉结节 单个或多个结节（3 cm），可能有或没有空洞 ，是CPA不常见类型。这些结节影可能与结核、肺癌、肺球孢子菌及其它疾病相似，只能用组织学才能明确诊断。尽管常出现坏死，但不表现为组织侵袭。 CPA定义 CPA定义 CPA定义 亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA) 定义 轻度免疫缺陷的侵袭性肺曲霉病患者，发生在1-3个月，具有可变的影像学特征，包括空洞、结节、有“脓肿形成的进展性实变”。活检发现受侵袭肺组织中的菌丝，微生物学检查表现侵袭性肺曲霉病的特征，血液（或呼吸液）曲霉菌半乳甘露聚糖抗原试验强阳性。 解析：曾被称为慢性坏死性或半侵袭性肺曲霉病。SAIA 出现在轻度免疫受损的病人或非常虚弱的病人，与CCPA有相似的临床和影像学特征，但其疾病进展较快。SAIA通常发生在糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、 长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织性疾病、放疗、肺结核分支杆菌感染或HIV感染的病人。在病人血液中很可能检测到曲霉菌抗原，活检标本显示菌丝侵袭肺实质。 CPA定义 CPA定义 不同分型CPA之间的相互重叠 CPA诊断 胸部影像学（最好是CT）符合CPA的表现。 曲霉菌感染的直接依据或一种对曲霉菌属的免疫应答检测结果并排除其它诊断。 此外，一般至少发病3个月，发病时间可以推断，依据于症状或影像学异常进展。 患者没有因HIV感染、肿瘤化疗或免疫抑制治疗导致的免疫受损。一些病人有不同程度的免疫抑制，建议每天10mg泼尼松龙（或同等量的其它药物）作为临床治疗的临界值。如果没有应用抗真菌药物控制，间歇性高水平的免疫抑制可能加速CPA的进展。 CPA诊断单纯曲菌球 影像学发现 ， 3个月内无影像学进展 。 曲霉菌IgG或沉淀试验阳性 如果抗体检测阴性，则需要查找曲霉菌感染的其它依据 。 CPA诊断CCPA 影像学发现并排除其它诊断，至少观察3个月发现有影像学进展。 曲霉菌Ig G或沉淀试验阳性、曲霉菌抗原或呼吸道液体DNA强阳性 。 经皮或空洞切除活检标本镜下发现曲霉菌丝或曲霉菌属生长 。 呼吸道样本发现与曲霉相一致的菌丝和/或曲霉菌属生长和/或曲霉菌属PCR检测阳性。 CPA诊断SAIA 免疫受损病人（或者极度虚弱病人）。 影像学发现，1-3月内病变有进展。 血液（或呼吸液）曲霉菌半乳甘露聚糖抗原试验、曲霉抗体阳性 。 组织学发现菌丝侵犯肺实质。 CPA鉴别诊断 慢性空洞性组织胞浆菌病、副球孢子菌病和球孢子菌病影像学和临床表现与CPA相似。 1.根据地理位置和旅游史。 2.抗体/ 抗原检测 。 3.呼吸道分泌物真菌培养 。 CPA鉴别诊断 分支杆菌感染（肺结核、NTM） 1.病史：肺结核或NTM感染可能在前，其后或偶 尔同时并发CPA 。 2.肺标本涂片、分支杆菌核酸扩增和培养。 3.诊断分支杆菌感染不能排除CPA 。 其它：坏死性肺癌、肺梗死、血管炎和类风