第4节药物相互作用..docxVIP

第二章 药物治疗学第四节 药物相互作用1一、概述1二、药动学方面的相互作用11．吸收过程的药物相互作用22．分布过程的药物相互作用43．代谢过程的药物相互作用54．排泄过程的药物相互作用7三、药效学方面的相互作用81．作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用92．作用于不同部位的协同作用和拮抗作用93．对作用部位的增敏作用10第四节 药物相互作用一、概述药物相互作用( drug interaction):是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。理论上，药物相互作用的结果对患者的影响有三种情况：有益、无关、有害。虽然临床上多药联用的情况非常普遍，但药物相互作用常常只在对患者造成有害影响时才引起充分注意。所以狭义的药物相互作用通常是指两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响。可以是药效降低或失效，也可以是毒性增加，这种不良影响是单用一种药物时所没有的。药物相互作用一般主要发生在体内，少数情况下它可能在体外发生，从而影响药物进入体内。因此，药物相互作用可能有三种作用方式：①药动学方面相互作用；②药效学方面相互作用；③体外药物相互作用。本章将重点讨论①和②这两类药物相互作用。二、药动学方面的相互作用机体对药物的处置（drug disposition）：是药物与机体相互作用的一个重要组成部分。这个药物代谢动力包括药物的吸收（absorption）、分布(distribution)、代谢(metabolism)亦称生物转化( biotransformation)，以及排泄(excretion)等四个环节，在这四个环节上均有可能发生药物相互作用。其结果可能会影响药物在其作用靶位浓度，从而改变其作用强度（加强或减弱）或性质（产生另一种作用）。1．吸收过程的药物相互作用 药物在给药部位的相互作用将影响其吸收，多数情况下表现为妨碍吸收，但也有促进吸收的少数例子。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：(1)胃肠道 pH的影响1)对药物溶解度的影响：固体药物必须首先溶解于体液中，才能进行跨膜扩散。某些抗真菌药物如伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内pH的药物，如质子泵抑制剂、H2受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受pH影响。2)对药物解离度的影响：药物在胃肠道的吸收主要通过被动扩散方式进行，药物的脂溶性是决定这一被动扩散过程的重要因素。大多数溶解在体液中的药物都是以解离型和非解离型混合存在的。非解离型药物脂溶性较高，易扩散通过生物膜，而解离型药物脂溶性较低，扩散能力比较差。因此药物与能改变胃肠道pH的其他药物合用，其吸收将会受到影响。例如水杨酸类药物在酸性环境的吸收较好，若同时服用碳酸氢钠，将减少水杨酸类药物的吸收。(2)胃肠运动影响：由于药物的主要吸收部位在小肠，所以改变胃排空、肠蠕动速率的药物能明显地影响其他口服药物到达小肠吸收部位的时间和在小肠的滞留时间，从而影响它们的吸收。例如抗胆碱药溴丙胺太林延缓胃排空，可使同服的对乙酰氨基酚吸收减慢，也可使左旋多巴吸收量大大减少，因其部分在胃肠道破坏增加。甲氧氯普胺则通过加速胃的排空从而使对乙酰氨基酚吸收加快。同样原因，阿托品延缓利多卡因的吸收。泻药明显加快肠蠕动，减少药物的吸收。(3)络合作用的影响：许多药物口服时，在胃肠道中发生相互作用而形成了不溶解和难以吸收的络合（包括螯合）物和复合物，使吸收状况发生改变。例如含二价或三价金属离子( Ca2+、Fe2+、Mg2+、Al3+、Bi3+、Fe3+)的药物与四环素类抗生素或喹诺酮类抗菌药发生络合反应而严重影响其吸收。这类相互作用可以通过间隔2小时以上先后给药的措施加以避免。(4)吸附作用的影响：活性炭、白陶土、阴离子交换树脂如考来烯胺，考来替泊有较强的吸附作用，可使一些与其同服的药物吸收减少。例如大剂量的活性炭明显减少对乙酰氨基酚在胃肠道的吸收。林可霉素与白陶土同时服用，林可霉素的血浓度只有单服时的十分之一。考来烯胺对酸性分子有很强的亲和力，可减少阿司匹林、保泰松、地高辛、华法林、甲状腺素等药物的吸收。(5)食物的影响：一般情况下食物减少药物的吸收，有时食物只延缓药物的吸收，但药物的吸收量不受影响。有的药物在进食情况下吸收增加，例如螺内酯与普通早餐食物同服，其吸收量明显高于空腹服药。食物中若有脂肪存在时往往刺激胆汁分泌，增加血液和淋巴液的流速。由于胆汁中的胆盐具有表面活性作用，故一般能增加难溶性药物的吸收，例如高脂肪食物增加灰黄霉素的吸收量。(6)肠吸收功能的影响：细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而妨碍其他药物的吸收。接受这些化疗药物的患者，其合用的