第二章护理学的基本概念..docVIP

◎第二章 护理程序 ? ? ※第二章 护理程序? 第二章 护 ?理? 程? 序 ??第一节???概述 一、护理程序的定义 ?? 护理程序是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护士通过评估、诊断、计划、实施及评价等步骤解决护理对象健康问题，使护理对象恢复健康或达到最佳健康状态。 第??二??节??护理评估 定义：评估是一个系统地、动态地收集、组织、核实和纪录与护理对象相关的资料的过程。涉及护理对象的生理、心理、社会文化、发展和精神五个方面的资料。 资料的分类 1、主观资料?? 病人感觉的健康问题的资料； 2、客观资料 能够被观察或检测出来的资料 一、资料的收集途径 1、病人? 资料的主要来源者； 2、病人家属及对病人有影响的人 3、病历及各种检查报告 4、及他医务人员 5、文献资料 ??二、收集资料的方法 （一)观察 （二)交谈?? （三)体检? 体检是一种系统运用望、触、叩、听来收集资料的方法。其检查顺序为： 1、病人外观和健康状况，如体态、步态、精神、营养状态等； 2、生命体征和身高、体重； 3、按系统进行其它项目的检查。 （四)、查阅病历及文献 1、门诊病历和住院病历； 2、治疗护理记录； 3、检查报告； 4、文献资料。 四、评估的步骤 （一)收集资料 1、一般情况? ；? 2、此次入院的方式和时间，住院的主要原因和要求，主要的临床表现和医疗诊断； 3、体检资料? ；?? 4、日常生活方式、自理程度和嗜好； 5、过敏史和用药情况； 6、既往健康状况，包括患病史和家族史； 7、心理状况 应激水平和应对能力，对疾病和健康的认识，人格类型； 8、社会情况? 支持系统，经济状况、宗教信仰，价值观。 （二)组织资料 1、根据单位的评估表格组织资料 2、根据慨念框架组织资料 （1)北美护理协会制定的九种人类反应形态： （2)戈登的11种功能性健康形态： （3)奥雷姆的自理模式。 （4)罗伊的适应模式。 3、非护理概念框架 （1)身体系统框架 （2)马斯洛的人类需要层次论。 （三)核实资料 指再次检查所搜集的资料，以肯定资料是准确和真实的。基本方法是： （四)纪录资料 ? 第三节??护理诊断 一、定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的依据，这些护理措施是护士应该负责任的。（1973年美国护士协会通过的护理诊断定义) 二、种类 1、现存的护理诊断?? 是护理对象正在经历的健康问题的临床判断。必须有临床症状和体征，如清理呼吸道无效。 2、高危的护理诊断?? 是护理对象正存在影响健康问题的危险因素，若这些危险因素不及时加以处理便可以出现健康问题的临床判断。如长期卧床病人可诊断为：有皮肤完整性受损的危险。 3、可能的护理诊断?? 是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料加以肯定或排除。 4、健康的护理诊断 是对个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展所作的临床判断。如母乳喂养有效。 5、综合症 是指由特定的情景/境或事件而引起的一组现存的或高危的护理诊断。如强暴创伤综合症。 6、须协同处理的问题 或合作性问题 潜在并发症是指与疾病、创伤、治疗和诊断有关的生理上的合并症，由护士监测，发现问题与医生共同处理。如脑水肿潜在并发症：脑疝。 二、护理诊断的组成部分：诊断名称，原因和诊断依据。 （一)、诊断名称即问题陈述部分，是对护理对象的健康问题或护理对象接受护理、治疗后产生反应的概括性描述。定义是对护理对象的健康问题或护理对象接受护理、治疗后产生反应的精确性描述。 ? 国际上通用的148个护理诊断如下 （二)原因 是指会引起或促成问题形成的相关因素（现存的健康问题)和使护理对象的潜在问题得以发展的危险因素（潜在的健康问题)。同一个原因可能会导致不同的健康问题；相反，同一个健康问题会有不同的原因。 （三)诊断依据? 诊断依据 是做出护理诊断的临床判断标准。对于存在的护理问题/诊断，其诊断依据是一个或一组症状和体征，而对于高危的护理诊断，其诊断依据则是原因本身。 三、护理诊断和医疗诊断的区别 ?四、合作性问题：生理并发症。 ?五、护理诊断的形成过程 六、书写护理诊断的注意事项： 1、所列护理诊断名称或问题应明确，简单、易懂； 2、一个护理诊断针对一个具体问题； 3、护理诊断要有充分依据； 4、避免使用易引起法律纠纷的词； 5、避免价值观判断； 6、护理诊断是对护理对象的健康问题的描述，而不是护理人员遇到的困难； 7、护理诊断的问题和原因的陈述应使用护理术语，如清理呼吸道无效与肺气肿有关；有肺炎的危险。 8、勿将护理措施当成护理问题，如供给