第十六章肾功能不全-徐长庆..doc

总字数：28433 图：6 表：1 第十六章 肾功能不全 第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍 第二节 急性肾功能衰竭 一、急性肾功能衰竭的分类和原因 二、急性肾功能衰竭的发病机制 三、急性肾功能衰竭时的机能代谢变化 四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础 第三节 慢性肾功能衰竭 一、慢性肾功能衰竭的原因 二、慢性肾功能衰竭的发展过程 三、慢性肾功能衰竭的发病机制 四、慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化 第四节 尿毒症 一、尿毒症毒素 二、尿毒症时的机能代谢变化及其发病机制 三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 第十六章 肾功能不全 肾脏是人体重要生命器官，具有诸多生理功能：①排泄功能 排出体内代谢产物、药物和毒物；②调节功能 调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；③内分泌功能 产生肾素、促红细胞生成素、1，25(OH)2ＶD3和前列腺素，并灭活甲状旁腺激素和胃泌素等。 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）。 肾功能不全的原因可分为两大类： 1）肾脏疾病（原发性）? 如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，肾毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和多囊肾等。2）肾外疾病（继发性） 如全身性循环障碍（休克、心力衰竭、动脉硬化等），全身代谢障碍（如糖尿病、痛风等），免疫性疾病（红斑狼疮、过敏性紫癜等），理化性因素（药物过敏、某些药物、毒物及重金属中毒等），尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）及其它（溶血尿毒症综合症、妊娠肾病等）等。 泌尿系统疾病的常见临床表现：水肿（最常见），高血压，少尿，多尿，尿路刺激症状（尿频、尿急和尿痛），肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛，血尿（高倍镜视野有3个以上红血球为镜下血尿），蛋白尿。上述症状和体征的出现，提示患者可能患有泌尿系统疾病。 肾功能不全与肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质上的区别。前者是指肾脏功能障碍由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期阶段。肾功能不全可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。 第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 肾脏滤过功能以肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GRF）来衡量，正常约为125ml/min。 1．肾血流量减少 正常成人两肾约重300g，血流量却占心输出量的25％（20％～30％），其中95%流经肾皮质，5％流经肾髓质。短粗的肾动脉与腹主动脉相连，故全身血压对肾灌注压影响很大。动脉血压在80～160mmHg时，经肾脏的自身调节（主要是通过前列腺素系统），保持肾血流量和GFR不变。当休克、心力衰竭等使动脉压降低或肾血管收缩时，肾血流量显著减少，GFR随之降低。严重缺血甚至可使肾小管上皮细胞变性坏死，进而导致肾功能不全。 2. 肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压-(血浆胶渗压+囊内压) 肾小球毛细血管血压（intraglomerular capillary pressure）一般等于全身血压的60%。正常时，肾小球毛细血管血压约为60mmHg，血浆胶渗压为25mmHg，囊内压为10mmHg。因此，肾小球有效滤过压约为25mmHg。大量失血和脱水等引起全身动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降；尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。血浆胶渗压作用不大，因为其降低会引起组织液生成增多，循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统（renin angiotensin system ，RAS）引起肾小球入球小动脉收缩，结果肾小球毛细血管血压亦下降。大量输入生理盐水，引起循环血量增多和血浆胶体渗透压下降时，则会造成肾小球有效滤过压及GFR增高，出现利尿效应。 3. 肾小球滤过面积减少 成人两肾约有200万个肾单位。皮质肾单位的肾素含量高于髓貭肾单位，后者肾小管长并有直血管的逆流交换作用，故有利于保持髓质高渗及尿液浓缩。肾脏储备功能较大，切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50％，健侧肾脏往往可功能代偿。但是，肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少，可使GFR降低，出现肾功能不全。 4. 肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜（basement membrane）和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞)。内皮细胞间有500～1000A的小孔，基底膜为连续无孔的致密结构，足细胞具有相互交叉的