护理程序-概述、评估全解.ppt

病人系统评估及护理程序运用 病例导入 王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40℃，且刀口疼痛。 护理查体：T 39oC , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。 辅助检查： WBC：12 × 109 /L, N：0.90, L：0.10 社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。 医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染 （1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。 （2）制定相应的预期目标。 （3）写出主要护理措施。 ★ 一、护理程序的概念 护理程序(nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。 目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题的反应。 护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思维及实践过程。 ★ 护理程序的步骤 一、护理评估的概念 护理评估(nursing assessment)是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 主要目的:明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。 二、护理评估的步骤 （一）收集资料 （二）整理分析资料 （三）记录资料 （一）收集资料 资料的来源 ★ （1）服务对象---主要来源 （2）服务对象的亲属及有关人员 （3）其他医务人员 （4）服务对象的病历和记录 （5）医疗护理文献 资料按来源分为两类——主观资料和客观资料 主观资料即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验 。 客观资料指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料 。 资料按时间分为两种——既往资料和现在资料 既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料 。 现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料 。 举例： 1.我感到很害怕 2.患者一夜没睡，在床旁走来走去 3.我的头疼得像要裂开了一样 4.病人皮肤温暖干燥 5.两周内病人体重增加1kg 6.我不想吃东西 7.我相信好人有好报 （二）整理分析资料 1.整理资料 （1）按马斯洛需要层次进行整理分类 （2）按戈登的功能健康型态整理分类 （3）按人类反应型态分类 （二）整理分析资料 对医院环境不熟悉，手术前精神紧张 因外貌受损而不敢见人 体温39度，腹痛、便秘、疲劳 害怕孤独，想念亲人 担心住院会影响学习 （三）记录资料 1.主观资料的记录 主观资料尽量用服务对象的原话 如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。 （三）记录资料 1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 要求使用医学术语，描述应具体、确切。 （三）记录资料 1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 生命体征 并发症 症状 （三）记录资料 1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 4.尽量避免使用无法衡量的词语 1.病人大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.病人睡眠严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏 护理诊断 定义：护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。 护理诊断的分类 1. 现存的护理诊断 2. 潜在的护理诊断 3. 健康的护理诊断 4. 综合的护理诊断 护理诊断的陈述 （一）护理诊断的组成 名称 定义 诊断依据 相关因素 （二）护理诊断的陈述 护理诊断的陈述结构要素有 健康问题（problem） 症状或体征（symptoms or signs） 原因（etiology） 护理诊断主要有以下三种陈述方式 （1）三部分陈述　即PES公式或PSE公式 （2）两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现 （3）一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断 护理诊断与医疗诊断的区别 护理计划 护理计划（Nursing care Plan）是一个系统地拟定护理方法的过程。 目的：确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。设计如何满足护理对象的需要，维持和