新版病案首页填写规范与要求全解.ppt

新版病案首页填写的规范与要求谭艺灵 2014-08-22 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 一、病案首页修订概况 (一) 病案首页修订目的 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。 2、加强医疗质量与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。 3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。 4、为与DRGs（疾病诊断相关分类）接轨作准备。 (二) 病案首页设计原则 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 (三) 病案首页修订和填写说明 1、病案首页修订说明 卫医发[2011] 84号 2、病案首页填写说明: 卫医发[2001]286号 [2011] 84号 粤卫办函[2012]26号 (四) 病案首页修订内容 1、调整项目：10项 2、增加项目：9项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求） 3、删除项目：4项 修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 修订说明 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 修订说明 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 修订说明 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 修订说明 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 修订说明 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 二、病案首页填写要求 (一)详细、清楚、准确，不得涂改 病人基本信息由入院处置室填写，入院后由住院医师审查并校准。 (二)不能缺项 自然空项除外 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“—”。 自然空项统一填写“—” 无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操作编码。 二、病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字(或英文字母)组成 。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡