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特种设备使用登记表 注册代码： 使用登记证编号： 设备基本情况 设备种类 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 设备型号 设计使用年限 出厂编号 设计单位 制造单位 施工单位 型式试验机构 设备使用情况 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 投入运行日期 纬度 运行状态 海拔高度 产权单位 组织机构代码 联系电话 单位性质 所属行业 共2页 第1页 设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期 设备检验情况 检验机构名称 机构组织代码 检验类别 检验日期 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： 使用单位安全管理人员： 日期： 使用单位（公章） 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 共2页 第2页 特种设备使用登记表（范本） 注册代码： 使用登记证编号： 设备基本情况 设备种类 电梯 设备类别 设备品种 曳引驱动 乘客电梯 设备名称 设备代码 设备型号 TKJ800 设计使用年限 出厂编号 2015001 设计单位 制造单位 上海三菱电梯有限公司 施工单位 型式试验机构 设备使用情况 使用单位名称 漫城林语 单位地址 黄金大道8号 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 胡** 安全管理部门 安全部 安全管理人员 王** 联系电话** 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 投入运行日期 纬度 运行状态 海拔高度 产权单位 *（产权单位和使用单位不一致填写） 组织机构代码 联系电话 单位性质 所属行业 共2页 第1页 设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期 设备检验情况 检验机构名称 湖北省特检院 机构组织代码 检验类别 安装监检/定期检验 检验日期 2015-1-1 检验结论 合格 检验报告编号 DTJ2016001 下次检验日期 2016-1-1 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： （签名） 日期： 使用单位安全管理人员： （签名） 日期： 使用单位（公章） 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 共2页 第2页