第二十九章老年病人麻醉讲解.ppt

老年病人手术的麻醉 Preface 社会发展，寿命提高，人口老龄化 WHO：中年：49～59岁；较老年：60～74岁；老年：75～89岁；长寿老年：≥90岁。 普遍：老年：≥65岁 2010～2020年：＞60岁者将达到32%；＞65岁者，25%～50%一次以上手术治疗经过。 Preface 我国 1999年，10% 2009年，1.69亿 70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大。 第一节 老年生理及药理特点 一、生理特点 器官功能储备低下 机体活力降低 易损性增加 循环、呼吸和CNS 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量 相对不足 。 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退。 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、β受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降 3、肺活量（VC）减小，残余气量增加 呼吸系统 4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg 6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 （三）神经系统 1、脑萎缩：脑平均重量和神经原减少，神 经原减少15%~50%； 2、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑 氧代谢下降，对抑制性药物更敏感； 4、周围神经纤维退化萎缩，神经递质和受 体减少。 1、身体成分和解剖改变： 肌肉↓、脂肪↑、水↓、骨质松，韧带钙化。 2、消化系统和肝脏： 胃肠排空延长；肝功能减退，合成降解慢。 3、肾脏：功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退。维持水、电解 质、酸碱平衡的能力差，肾排泄慢。 其 他 4、内分泌系统： 糖耐量低、肾上腺皮质功能差 5、基础代谢和体温调节： 甲状腺功能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温。 二、药 理 特 点 1. 脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长； 2. 血浆蛋白含量减少，药物在血浆内与蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加； 3. 肝功能减退，肝药酶水平降低，肝血流减少，药物代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长 ； 4. 肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min 药 理 特 点 吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低 静脉麻醉药与阿片类药物： 代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药 局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒 肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗 第二节 老年病人的麻醉特点 高龄不是手术和麻醉的禁忌症 风险高、并发症、死亡率高 一、麻醉前准备及评估 （一）老年人麻醉手术的风险因素 年龄相关性疾病：主要因素 心脏病；肾功能不全；糖尿病；痴呆 年龄引起的功能减退 手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术 风险因素 （一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。 2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。 中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全 低危（心源性死亡1%） 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压 手术危险性评估 高危 中危