湖北省医保知识竞赛题库重点.doc

医保知识竞赛复习竞赛题库 医保部分 目前在我院患者报销政策主要有哪几种？ 答：A、职工医保：襄阳市区及各县市区的职工医保医保实行同种报销政策 B 居民医保：襄阳市区及各县市区的居民医保实行同种报销政策 C铁路医保：独立报销政策 D东汽医保：独立报销政策 E省级异地平台：通过省医保平台关联各地市政策报销 2、对我院实行定额结算的有哪些？ 答：襄阳市职工医保、襄城居民、樊城居民、高新居民、襄州医保、襄城农合、樊城农合、襄州农合、经开区农合、铁路医保、东汽医保 3、襄阳市城镇职工基本医疗保险个人帐户基金(医保卡)主要用于？（至少说出3种） 答：A、在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用； B、个人帐户有结余时，可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分； C、支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。 D、为家属（包括父母、子女、配偶，下同）支付医疗费，定点医疗机构及定点药店应按规定提供结算服务。 E、条件成熟后，可允许为本人和家属缴纳医疗保险费。 F、职工死亡，其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。 4、襄阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金主要用于？ 答：职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金负担的部分。 5、参保患者在定点医院就医流程： 答：A就诊时出示医保证或农合卡开具医保农合入院通知书。 B 在医保农合窗口登记。 C 城区患者入院后需在病房等待医保协管员核对患者身份。 D 出院时患者持出院记录及患者签过字的一日清单到医保农合窗口打印结算单。 F 持结算单及预收款单据到财务窗口结账，有其他报销的自己复印发票打印总清单。 6、住院期间未及时出示医保证的，医疗费用如何报销？ 答：入院时医生或收入院护士需告知患者及时出具医保农合证，及时登记，对于自费患者需让患者在患者入院须知上签字。凡超过三天出具医保农合证的只能出出示当日开始享受。 7、科室根据哪些政策可以估算出患者预收款数量？ 答：由于医保起付线上调为1000元，农合起付线上调为1200元后，患者入院当天需预收 2000元，后期费用根据职工报销比例82%，居民报销比例60%，农合报销比例50%酌情预 收，对于科室使用不予报销的药品、诊疗项目及超标准的耗材需全额预收。 8、使用医保限制药品需注意什么？ 答：医保目录后备注限制范围的药品必须按限制范围使用。由于省级异地结算平台的患者报销不能区分，特殊情况必须使用让患者门诊缴费。 9、医保农合患者出院时一日清单要注意哪些？ 答：提醒患者确定清单内容后逐一签字到医保农合窗口结算。 10、患者在住院期间，使用《药品目录》外药品和不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的，管床医生应做哪些工作？ 答：告知患者费用全部自付，但在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字。 11、医保年度如何计算？ 答：职工医保及东汽医保年度为第一年7月1日至第二年6月30日，其他均为自然年度。 12、医保、农合患者在什么情况下减免起付线？ 答：A、农合规定享受农村低保的和符合湖北省22种重疾并可以在规定费用内完成的患者 可以减免起付线。 B、医保规定二级以上残疾及恶性肿瘤患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一 结算年度内，在同一家医院第一次住院承担统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上 述治疗时，每次须付200元起付标准费用。 13、患恶性肿瘤的参保患者，减免起付线后，如变换医院治疗时，该如何承担起付线？ 答：仍需承担正常起付标准费用。 14、职工、居民医保有哪些门诊报销政策？ 答：A、职工医保每月个人账户有统筹，居民医保个人账户无统筹，可以在二级医院享受门诊报销。 B、职工和居民从2014年7月1日起，门诊肿瘤复查、放化疗、门诊碎石可以享受门诊报销，我院将此类患者作为日间病房患者管理，走住院程序但医生不用写住院病历，患者报销没有起付线，符合标准的报销90%。 15、请说出参保职工及居民在市内二级甲等医院（西院区）首次住院的起付标准及报销比例？ 答： 500元 16、《中华人民共和国社会保险法》从什么时间颁布实施？对医护人员的影响是什么？ 答：2011年7月1日起施行，该法的颁布施行意味着任何套取医保基金的行为都可以上升到法律高度，基金管理者可以通过人民检察院提起诉讼。 17、《襄阳市城镇医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见（试行）》从什么时候开始执行？主要增加哪些内容？ 答：2015年1月1日，主要增加了限价病种管理、门诊可报销病种、对于未完成