特殊患者共识-重点.ppt

图 HBV在肝细胞中的复制周期 思考： 进入 免疫清除期（发病后）的患者 病情稳定后 可以再次回到 免疫耐受期 吗？ 妊娠患者-HBV感染的垂直传播阻断 目前的数据，提示HBV宫内传播的比率在5%以内。 1.妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。 2.免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性。 3.有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率 ： 主要证据来源于LAM、LdT与TDF。 LAM/LdT用于HBV感染的垂直传播阻断 2014年北京佑安医院张华等报道一项大型LAM与LdT用于母婴传播阻断的前瞻性临床研究。基线高HBV DNA载量患者于妊娠28周至分娩后4周选择应用LAM或LdT母婴阻断。 Zhang H, et al. Hepatology.2014 LAM/LdT用于HBV感染的垂直传播阻断 Zhang H, et al. Hepatology.2014 结果表明LAM与LdT可显著降低HBV母婴传播几率 Nuc用于HBV感染垂直传播阻断何时停药？ Zhang等报道303例妊娠期间应用LdT/LAM进行母婴阻断患者，妊娠结束后4周停用LAM/LdT，随访至分娩8周5.28%患者出现ALT升高1.38~2.57×ULN，但随访至分娩后16周，所有患者ALT均复常。 因此，与会专家建议应用NAs进行母婴阻断患者可视患者HBV DNA及ALT情况于分娩后4周～4个月停止NAs治疗，停药后需密切监测患者ALT及HBV DNA情况。 男性抗病毒治疗患者的生育问题 应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑妊娠。 应用包括ETV在内的NAs抗病毒治疗的男性患者，现有证据均未提示NAs治疗对胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育 。 第三部分：合并感染患者、合并其他疾病患者：肾脏病、甲状腺疾病、免疫抑制剂使用 合并HCV感染患者的抗病毒治疗 要注意避免IFNα/PEG-IFN与LdT的长期联合应用 根据交叉抗病毒效果的特点，药物选择的差别 HARRT治疗患者，和非HARRT治疗患者的差别 注意两个差别 合并HIV感染患者的抗病毒治疗 CHB患者应在抗HBV治疗前应筛查HIV感染。 绝大多数HBV/HIV合并感染的患者抗HBV治疗可包含在HAART中同时进行，如含有TDF＋FTC/LAM的治疗方案。 特殊患者暂时不宜行HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择ADV与聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）α； 由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC治疗。 ETV治疗合并HIV感染患者后可抑制HIV病毒 Mcmahon MA. NEJM. 2007 接受免疫抑制剂或化疗患者 20%～50%HBsAg阳性患者可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和血胆红素水平升高等。 对于HBsAg阳性者：在应用免疫抑制剂或化疗治疗前1（2～4)周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。 HBV DNA＜5 log10拷贝/ml：化疗结束后6个月停药。 HBV DNA＞5 log10拷贝/ml：继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准。抗病毒停药要结合患者免疫抑制持续时间。 HBsAg阴性，抗-HBc阳性患者密切监测患者HBV病毒学标志物以及HBV DNA载量等(若用B细胞单克隆抗体可预防治疗）。 接受免疫抑制剂或化疗患者 Cholongitas E, et al. WJG.2015 Thank You！ * 但是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中还需要注意一些特殊患者，如HBV相关失代偿肝硬化患者,肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌这些处于晚期或终末期的患者。还有处于特殊年龄或生理阶段患者，包括老年患者、儿童患者与妊娠患者。还应该注意到HBV感染合并了其他疾病状态的患者；以及在抗病毒治疗中属于比较难治类型的患者如ALT正常且40岁以上患者与高HBV DNA载量且ALT 在1～2×ULN的患者等。另外还有核苷（酸）类似物耐药患者以及CHB合并糖尿病的患者，这些患者的治疗，是临床的难点，相关的临床证据尚不多，规范这些患者的治疗，对于提高抗病毒治疗的水平非常重要。其中核苷（酸）类似物耐药患者以及CHB合并糖尿病的患者 已经有相关共识，今天受时间所限，给大家介绍失代偿期肝硬化，肝癌，妊娠，合并其他病毒感染..患者。 首先我们不推荐失代偿肝硬化患者应用IFN，给大家分享一下2009美国指南上的表述，（如文献中黄色标记的部分）我们都知道，在干扰素治疗慢乙肝患者的过程中有20-4