王秋生-LC并发症的发生机制与防范对策重点.ppt

LC并发症的发生机制与防范对策 北京大学人民医院微创外科 王秋生 腹腔镜手术并发症 LC特有并发症 气腹并发症 意外穿刺伤 LC术中并发症 胆管损伤 出血 脏器损伤 LC术后并发症 出血 胆漏 胆道残余结石 感染 戳口疝 LC其它并发症 心脑血管意外 深静脉血栓形成 我们自1991年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实施了近130种3000余例微创外科手术。 手术死亡率为0 围手术期死亡率为0.03%（1/3000） 腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡(尸检证实) 需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于1%  肝总管电灼伤1例、 副胆管或迷走胆管损伤 4、  胆囊管残端迟发胆漏 1、 胆总管残余结石 2、胆囊颈管残余结石2、  术后胆囊床出血 3、术后引流管戳口活动出血 1、  纵隔气肿 2  不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症， 如皮下气肿等，其发生率也低于1%， 总中转开腹手术率不足1% 充分认识腹腔镜手术的内在缺陷（局限性）要重于认识其优越性 腹腔镜手术的主要内在缺陷 1. 失去了立体视觉变成了平面视觉 2. 失去了手指直接触诊操作的能力 “短兵相接”式的直接操作组织器官变成了长杆器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求解剖格外精细、止血措施始终先于离断。 3.手术医生对设备器械的依赖性大大增加 腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多。 规范化的腹腔镜手术基本功是安全有效地实施腹腔镜手术的基本保障 腹腔镜手术的基本操作技术 初级基本功：暴露、切开、止血、施夹、钉合等 高级基本功：腹腔镜缝合、打结等 在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握1-2种体外、体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。 在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且安全有效。 缜密合理的手术设计是探索腹腔镜外科新技术的关键 建楼要图纸，手术当设计 腹腔镜手术：七分设计、三分实施。When/What/Why 经典解剖(Classical Anatomy)：相对多数 变异解剖(Variant Anatomy)：绝对多数 病理解剖(Pathological Anatomy)：变幻莫测 认真的术前评估和充分的术前准备是防范术中并发症的有效方法 术前评估的重要性 腹部手术史的病人术前B超探查脐下有无肠粘连，分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐部盲穿导致腹内脏器损伤的危险。 术前准备的重要性（一拉三得） （泻剂清理全消化道） ?减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险 ?降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露 ?有利于术后胃肠功能的恢复 娴熟的手术操作技巧和预防性的措施不仅可降低术中、术后并发症的发生率，而且能有效降低并发症的危害程度 腹腔镜胆囊切除术处理胆囊床 ?“蜻蜓点水”式电凝，使胆囊床残余组织黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在的迷走胆管和/或血管，使术后胆漏和/或胆囊床出血的发生率尽可能降到最低。 ?术后常规放置腹腔引流1-2天则可将胆囊床万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到最低。 积极防范腹腔镜手术并发症的对策 扬长避短、规范自律、 层层设防、缜密设计、 不求为零、但求最低。 LC中预防胆管损伤的手术技巧 一般情况下： 困难情况下: 前后结合，立体解剖; 冲吸管分离; 化整为零，各个击破; 粗肿先结扎; 冷分为主，热分为辅; 顺逆相结合; 靠近胆囊，管脉分开; 必要时次全; 先断 CA， 后断 CD。 适时中转好。 胆 管 损 伤 大胆管损伤：右肝管、总肝管、总胆管 损 伤 方 式：横断、撕裂、灼伤、夹伤 传统开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 国内： 0.3% 0.4% (10/3320) (145/40576/70H) 国外： 0.1