护理病例书写.doc

吉首大学医学院学生毕业实习作业 专 业： 护理学 年 级： 2011级 班 级： 护理本科一班 学 号： 20114112044 姓 名： 骆耀巧 实习科室： 消化二科 （盖章） 指导老师： （签字） 完成时间： 2015-03-13 吉首大学医学院制 2015年 3月 毕业作业书写要求 一、基本要求 1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,带教老师修改后，打印成册交实习办。 3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 二、具体要求 1、一般资料：不缺项 2、病人健康状况和问题：叙述完整，条理清楚；用词恰当，叙述全面；内容完整，真实可行，能反映病人真实状况。 3、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：项目齐全，书写规范 4、主要阳性体征：内容详实，陈述规范 5、目前主要治疗及护理：恰当运用医疗术语 6、护理计划单：命名准确，排序合理； 措施得当，叙述规范。 7、护理记录：反映病情的进展与转归 8、出院指导：内容具体，条理清楚 临沂市人民 医院 护理评估 姓名 王士英 科室 消化内科二病区 床号 4 住院病历号5218425 一般资料 性 别：□男 女 年龄：85岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：山东省临沂市 宗教：无 文化程度： 文化程度：文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专及以上 婚姻状态：□未婚 已婚 □离婚 □丧偶 医疗费用：□公费 □医保 自费 其他 家庭住址：山东省临沂市 资料来源：病人家属 可靠程度： 可靠 联系电话：188510958256 入院时间：2015-02-28 12:09通知医生时间：2015-02-28 12:09评估记录时间：2015-02-28 12:30 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：家人 □朋友 □其他 入院诊断：胆总管结石、胰腺炎、右肾囊肿、 胆囊切除术后 二、病人健康状况与健康问题 （一）入院原因和经过 1．主诉：腹痛4天 2．现病史：患者于4天前无明显诱因出现腹痛，位于上腹部，伴后背放射痛呈持续性；伴恶心呕吐呕吐物为胃内容，无呕血、无尿便、无发热、无畏寒、寒战、无咳嗽、咳疫、无心慌.胸闷、无胸痛、无腹泻、于当地医院住院治疗。于上腹CT检查示：胆总管上段结石并胆系扩张，胰腺炎、右肾囊肿，具体治疗不详，效果欠佳，仍有持续性腹痛，为求进一步诊治，来我院急诊外科就诊，并以“胆总管结石”收入我科病房，患者本次发病以来，精神欠佳、未进食、睡眠可、大小便如常、体力无明显下降、体重无明显下降。 现在身体状况 1、饮 食：正常 □异常： 嗜好 无 睡 眠：□正常 入睡困难 □药物 大 便：正常 □便秘 □腹泻 □造口 □其他 小 便：正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置导尿管 □其他 5、自理能力：□自理 部分依赖 □完全依赖 6、肢体活动：自如 □障碍 7、瘫痪：□偏瘫 □单瘫 □截瘫 □交叉瘫 8、带管情况：□无 有：胃肠减压管 9、生