(经皮冠状动脉成形术.docVIP

经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)-1 概述 一、PCI成功的定义 1.血管造影成功:成功的PCI使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴ηMI3级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至20%以下方被视为造影成功。2.操作成功:PCI操作成功指PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死(MI) 、急诊靶病变血管重建(TLR) ]。关于死亡、MI和TLR的定义:本指南推荐采用学术研究联合会(academic research consortium)共识川的定义:(1 )死亡指PCI术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。(2)围术期MI指术后48 h内新出现的Q波和(或)心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于3倍正常上限定义为PCI相关MIo (3)TLR指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度50%而进行的血管重建术。 3. 临床成功:(l)PCI近期临床成功:指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功:要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。 二、对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求 PCI是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范[町，该规范要求开展PCI的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于0.5% ，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 。要求从事PCI的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。血管重建策略选择 一、PCI的一般指征 PCI最初应用于慢性稳定性冠心病患者，逐渐扩展到急性冠状动脉综合征(ACS)患者。循证医学的证据表明:在适合行PCI的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存和减少心血管事件。因此，本指南中PCI的指征按慢性稳定性冠心病，非ST段抬高ACS和ST段抬高MI(STEMI)分别表述。随着时间的推移，各种指征均有改变，这些变化既有证据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有由于经验积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善等因素。所以PCI指征在不同时代的指南中的表述有显著的不同。因此，在充分理解指南所推荐的PCI指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑:医院条件，术者经验，对每个患者各种条件的综合评估，心外科支持，患者及家属的期望值及治疗费用等。只有充分评估这些因素，才能使指南中所推荐的PCI指征更有效地指导临床实践。 1.慢性稳定性冠心病:PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。尽管已有部分证据显示，PCI在一些更为复杂、风险更高的病变中有一定的价值，尤其在亚洲的一些有关元保护左主干PCI治疗取得了令人鼓舞的结果[6-7]但在临床上，特别是经验不多的医疗中心和术者仍不宜普遍推荐PCI用于此类病变。关于慢性稳定性冠心病PCI推荐指征见表1。 2.非ST段抬高ACS:包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指