(老年人麻醉.docVIP

第59章 老年人麻醉 随着人类社会的发展，物质和文化生活的提高，医疗保健事业的进步，各国人口的平均寿命正在不断延长。在我国，人口的平均寿命约比解放前延长了一倍。由于老龄人口的增加我国已接近进入老龄社会（占人口的10%以上），个别城市则已提前进入老龄社会。健康地度过晚年是老年人普遍的愿望，老龄人口的增加必然导致老年人因病就医而需手术治疗者的增多。 衰老是生命过程中与时间推移密切结合的不可逆的一种表现。衰老的进程受诸多因素的影响，与疾病、生活方式（如运动、吸烟、嗜酒、生活不规律等）、环境相互关联，密不可分。对衰老机制的探讨虽已从基因、细胞、免疫、神经内分泌、自由基等方面取得进展，但离阐明其机制还有很大距离。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。但对老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。目前用以划定老年的标准是人为的从管理和流行学角度来考虑的。在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。对于健康老年人来说，此时的生理变化和对药理的影响尚不显著，还不是生理意义上的老年。有些划分方法将65～74岁称为“年长”（eldly），75～84岁称为“老年”（aged），≥85岁为“高龄老年”（very old）。WHO定45～59岁为中年，59～74岁为较老年，75～89岁为老年，90岁以上为长寿老年。这些区分方法均尚未被普遍采用。纪年年龄（chronologic age）与生理年龄常不一致，而生理年龄缺乏判定标准。在临床上常可看到有的人纪年年龄不大，却未老先衰；有的人年事已高，但体质健壮，脏器功能和思维等仍然良好，尚可有为。目前临床上由于没有可靠的评价生理年龄的方法，故一般均采用纪年年龄亦即从出生算起的实际年龄。所谓老年亦是指通常意义上的老年。麻醉医师在对老年病人进行评估时，除参照其实际年龄外，应根据其病史、化验和特殊检查、体格检查等对其全身情况、脏器功能作出评估。应注意对老年人造成威胁的是其并存症而非年龄本身。 第1节 老年人的生理病理特点 一、神经系统 （一）中枢神经系统 老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低。在从青年至老年的过程中，脑的重量减轻，体积缩小，有一定程度的脑萎缩。80岁时比30岁时脑的重量约减轻15%～18%，脑组织在颅腔内占位的比例也从92%降至87%（或82%），脑组织的减少在59岁以后明显加快。另一方面，脑脊液则代偿性增加。此外，老年人的脑沟也因脑体积缩小而增宽，约比年青人大35%。这些加大的脑沟也为脑脊液所充填，故老年人有低压性脑脊液蓄积。 脑组织的萎缩主要由于神经元的进行性减少。在人的一生中，神经元的死亡耗损速率是每天约5万个神经元细胞。相对于中枢神经系统100亿个神经元的总量来说，这个耗损量不大，但神经元的死亡、丧失具有某种程度的选择性。那些具有高度特殊功能的神经元亚群，特别是与合成神经递质有关的神经元，随着年龄的增长而遭受最大程度的耗损。例如在大脑皮质、小脑皮质、丘脑、兰斑核、基底节等部位到90岁时约有30%～50%的神经元消失。脑灰质在全脑实质中所占比例也下降，例如80岁时与20岁时相比，该比例下降10%。 随年龄增加，脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，脑细胞胞浆蛋白合成能力下降，脑内不同部位蛋白质含量减少约5%～25%。在神经组织中，与合成神经递质有关的酶如酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酸、胆碱乙酰化酸等，在浓度上和功能上均降低；另方面抑制递质合成的酶也同样减少。在脑的一些特殊区域，由于功能性神经元的减少，多巴胺、去甲肾上腺素、酪氨酸、5-羟色胺等普遍减少。下丘脑和尾核中多巴胺含量降低，在脑的某些区域内儿茶酚胺能、胆碱能和γ-氨基丁酸(GABA)能神经元的活力降低。神经递质受体特别是多巴胺受体对神经递质分子的亲和力降低。同时神经递质的分解酶如单胺氨化酶、儿茶酚-O-甲基转移酶的活性增高，使神经递质进一步减少。无疑，这些对神经功能会有一定的不利影响。老年人的中枢神经系统的可塑性（plasticity）仍然存在，但此种重建和代偿能力较儿童和青年人缓慢且不完全。 在健康的老年人其维系脑电活动、代谢和脑血流的内在机制仍近于保持完好无损。老年人脑血流量减少，脑血管阻力增加。80岁老人比20岁青年的脑血流量约降低20%。但这种减少与年龄所致的神经元密度改变成比例下降，亦即对单位脑组织的血流供应无明显改变。一般而言，从20岁以后灰质区域脑血流量即随年龄增长而缓慢下降，至70岁以后下降速度较快。老年人的脑血管自主调节功能一般仍能保持正常，实验和临床数据都表明，年龄变老并非不可避免的伴有脑动脉僵硬和脑灌注不足。脑血流降低是脑组织萎缩的结果而非原因。但如果老年病人具有卒中和动脉粥样硬化的危险因素，则脑血管的舒缩反应性降低，特别是对低氧的反应性降低，即低氧不能明