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《三级综合医院评审标准（2011）版》任务分解表 （临床科室及医技科室） 序号 章节号 标准 内容摘要 1 1.3.4.1 C2 2.针对急诊“绿色通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。 2 3.1.1.1 B4-B6 4.定期对患者身份标识进行检查，并追踪未实施科室身份标识落实清况。 5.对科室成员或员工提出的患者身份标识改进建议有记录，并作出积极回应。 6.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。 3 3.1.2.1 C1-C5 1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。 2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。 4.各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度。 5.执行“查对”制度正确率≥75%(至少抽查十个诊疗单元)。 4 3.1.2.1 B6-B7 6.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确，可查到6个月以上的记录。 7.定期检查查对制度的落实情况。 5 3.1.2.1 A8-A9 8.对不足之处有改进措施并落实有成效。 9.执行“查对”制度正确率≥95%(至少抽查十个以上的诊疗单元)。 6 3.1.3.1 C1-C4 1.医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要给予患者知情同意或告知。 2.诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知。 3.诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对，有可追溯的记录。 4.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥75%。 7 3.1.3.1 B5-B7 5.定期检查有创操作和介入治疗的患者告知追溯记录。 6.对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。 7.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥95%。 8 3.1.6.1 B3-B5 3.对督导结果进行分析。 4.至少查到有6个月以上的督导记录。 5.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。 9 3.2.3.1 C1-C5 1.制度规定临床危急值报告范围和报告程序。 2.有接获临床危急值的记录。 3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。 4.医生有接获临床危急值的追踪与处置。 5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%(随机抽查)。 10 3.2.3.1 B6-B8 6.职能部门有临床危急值督查记录。 7.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。 8.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。 11 3.2.3.1 A9 9. 护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%(随机抽查)。 12 3.4.1.1 B4-B6 4.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性一记录，并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录)。 5.有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性。 6.洗手依从性≥80%(随机抽查)。 13 3.4.1.1 A7 7.洗手依从性≥95%(随机抽查) 14 3.4.2.1 C1-C3 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.洗手正确率≥75%(随机抽查)。 15 3.4.2.1 B4-B6 4.监管部门有监测手卫生正确性记录，并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录)。 5.洗手正确率≥90%(随机抽查)。 6.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。 16 3.4.2.1 A7-A8 7.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。 8.洗手正确率≥95%(随机抽查)。 17 3.9.1.1 C1-C4 1.有管理医务人员主动报告医疗安全培训机制。(不良)事件的教育和培训机制. 2.有便于医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》的途径。 3.制度上明确医务人员积极报告医疗安全(不良)事件报告系统的非惩罚性。 4.使用卫生部《医疗安全(不良)年至少每百张床位报告≥10件。 18 3.9.1.1 B5-B7 5.发现未主动报告医疗安全事件的科室或员工，有整改措施. 6.有数据显示主