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乳腺癌 一.————床，姓名————，性别————，年龄————，主管医生————，责任护士————。 二.主要诊断：乳腺癌 三.主要病情A:主诉B:目前身体状况：精神差，神志清，生命体征平稳。患者患侧乳房无痛性、单发小肿块或者乳房皮肤呈橘皮样改变。乳房肿瘤表面皮肤凹陷呈酒窝征。C:饮食D：睡眠E:活动情况F:大小便G:心理状况 四.主要辅助检查及阳性结果：A X线检查乳房钼靶X线摄片乳房内边界不规则、呈毛刺状或见细小钙化灶。B B超检查直径0.5cm以上的乳房肿块。C 细胞学和活组织病理学检查 五.治疗措施：A手术名称及手术日期。 B 主要用药及目的：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，抗生素治疗。 六.观察重点：a严密观察生命体征，观察体温的变化及热型，疼痛的性质、程度。引流管及尿管引流的量、性质、颜色，切口敷料及切口愈合情况。 七.护理问题： 1.生命体征的改变 与手术切口创伤，失血，失液有关有关。 护理目标：患者生命体征在正常范围。 护理措施： ⑴密切观察患者的神志，T、P、R、BP。 ⑵及时发现患者异常，询问患者的自我感觉，及时发现问题。 2.低效型呼吸形态 与手术后切口疼痛、麻醉、手术损伤、胸带加压包扎有关。 护理目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施： ⑴给予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时，定时测T、P、R、BP。 ⑵严密观察患者生命体征的变化，尤其是呼吸频率及氧饱和度，必要时监测血气分析。 ⑶观察患者的神志意识、面色、口唇有无紫绀。 ⑷观察胸带包扎松紧是否合适，观察指端血运、活动及感觉。 ⑸听诊双肺呼吸音的变化。 ⑹评估患者疼痛的程度，必要时遵医嘱使用镇疼药。 3.舒适的改变 与手术创伤、管道的限制、麻醉的副作用有关 护理目标：患者诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 护理措施： ⑴去枕平卧6小时后，待生命体征平稳后取舒适体位。 ⑵如出现恶心、呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时遵医嘱用止吐药。 ⑶向患者说明疼痛的必然性，评估疼痛的部位、性质、分散其注意力必要时遵医嘱用镇疼药。 ⑷妥善放置各种管道，翻身时注意引流管的固定 4.引流效能降低的危险 与术后长期携带引流管有关 护理目标:患者的引流管处于有效引流状态。 护理措施： ⑴妥善固定引流管，嘱患者避免其折叠、扭曲、滑脱。 ⑵定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。 ⑶更换引流袋时，严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性质。 ⑷保持引流管周围的皮肤干燥。 ⑸下床活动时妥善固定引流管，防止导管牵拉滑脱。 ⑹发现引流液的颜色、性质、量、形状有异常时或身体不适应及时告知医护人员。 5.知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关 ⑴根据病情向患者及家属适当的讲明疾病的病因及手术治疗的目的、意义和重要性，手术后的相关治疗。 ⑵讲解疾病及手术术前及术后的注意事项。 6.焦虑 与担心疾病、手术有关 ⑴向患者做好术前宣教，说明手术的重要性及目的。 ⑵向患者提供安静舒适的病区，减少不良刺激，注意休息、保证睡眠。 ⑶经常巡视病房，关心安慰病人，耐心解答病人提出的问题。 ⑷向患者及家属介绍相关疾病，介绍病友现身说法。 7.有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。 护理目标：患者进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。 护理措施： ⑴根据病情向患者及家属讲明患肢功能障碍的原因、说明肢体功能锻炼的重要性及目的，希望其能积极配合。 ⑵术后制定患肢功能的锻炼计划 ①术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 ②术后1-2天，握拳、伸指、屈腕活动。 ③术后3-4天，屈肘活动。 ④术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外伸。 ⑤术后第8天，肩部活动，逐渐增加肩部活动范围。 ⑥术后第10天，指导患者患肢做上臂的全关节活动。 ⑶做好心理护理，告诉其功能恢复是个漫长的过程，树立其战胜疾病的信心。 ⑷必要时遵医嘱给以药物治疗、理疗、按摩等。 8潜在并发症 感染、皮下积液、皮瓣坏死、患肢水肿 ⑴定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流，患者下床活动时勿将引流管高于切口。 ⑵更换引流袋时，严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性质。 ⑶观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。 ⑷保持胸带包扎松紧适宜，若有异常，及时通知医生。 ⑸避免患肢输液，测血压及提重物，制定科学合理的患肢功能锻炼，协助其实施。 ⑹遵医嘱使用预防性的抗生素。