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领取《生殖健康服务证》声明书 本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明： 声明人（男方）姓名： 性别： 国籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 职业： 文化程度： 身份证号： 户口性质： 户口所在地： 　　 现居住地： 婚姻状况： （初婚/再婚） 声明人（女方）姓名： 性别： 国籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 职业： 文化程度： 身份证号： 户口性质： 户口所在地： 　　 现居住地： 婚姻状况： （初婚/再婚） 本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。 本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 声明人（男方）： 声明人（女方）： 经办人： 年 月 日 年 月 日 领取《生殖健康服务证》声明书 （示范文本） 本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明： 声明人（男方）姓名：王** 性别： 男 国籍： 中国 出生日期： ** 年 * 月 * 日 民族：汉 职业： 务农或其他 文化程度：初中或大专 身份证号： 330321************* 户口性质：农业或非农业 户口所在地 *街道**村 　　 现居住地： **街道**村 婚姻状况： 初婚或再婚 （初婚/再婚） 声明人（女方）姓名：李** 性别： 女 国籍： 中国 出生日期： ** 年 ** 月 ** 日 民族：汉 职业：务农或其他 文化程度：初中或大专 身份证号：330321************* 户口性质：农业或非农业 户口所在地：平阳县**街道**村 　　 现居住地：平阳县**街道**村 婚姻状况： 初婚或再婚 （初婚/再婚） 本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。 本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 声明人（男方）：本人签字 声明人（女方）：本人签字 经办人： ** 年 * 月 * 日 ** 年 * 月 * 日 终身只生一个孩子申请表 证号： 父亲姓名 出生年月 职务 工作单位 母亲姓名 出生年月 职务 工作单位 孩子姓名 性别 出生年月日 健康情况 家庭详细地址 落实哪种节育措施 男 方 单 位 （村、居委会） 意 见 单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 女 方 单 位 （村、居委会） 意 见 单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 乡（镇）计生办 审核意见 单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章