普外科医疗质量评价体系与考核标准选读.doc

普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 2.建立健全各项规章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任 5、建立卫生专业人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6．学科带头人的专业技术水平领先。 二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 2 门诊医疗文书书写规范。 3 严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 三． 病区医疗质量与持续改进（200分） 1 由具备执业资质的医生，护士，按照制度，程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2由上级医生负责评价与核对住院诊疗（药物，手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。 3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化 4.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。 5.加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。 6.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行记录。 7．贯彻落实《医院感染管理方法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 五、患者服务与持续改进（50分） 1．医疗服务的可及性与连贯性。 2．维护患者的合法权益。 3患者投诉与纠纷处理。 4患者及其家属教育与沟通。 5 就诊环境管理。 6.患者评估 六、患者安全目标与持续改进（50分） 1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 2.严格防止手术患者、手术部分及术式发生错误。 3.提高用药安全。 4、建立实验室“危急值”报告制度。 5.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少压疮发生。 6.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 七、医院感染防控与 持续改进（100分） 根据国家有关法律、法规、 规章和规范、常规，制定 并落实医院感染管理各项 规章制度。 2.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测 3.病区医院感染防控。 4教育与培训 八、手术治疗管理与持续改进（150分） 1．实行手术分级管理、确保手术质量。 2.实行围手术期质量控制，规避手术风险。 积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量 九、专科医疗质量与持续改进（100分） 1.腹腔镜下诊断和治疗。 2.三级医院评审技术指标。 临床路径及单病种质量控制。 3.“医疗技术综合指数” 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。 3、职业医生、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、一切医疗行为中无收受红包。 8、一切医疗行为中无收受回扣。 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制 度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理那办