临床思维能力的教学骨干师资教师版__培训课件.ppt

培养有什么注意事项？ ■注意修炼的时间地点 现场培训（随时随地的原则） 床边（查房、巡房） --潜移默化 交班 --总结昨天的病人变化，科主任或带组医生指导 教室或实验室培训：案例模拟教学 会议室培训：临床重点或典型案例分析 ■正确理解案例 临床病例=案例？ 患者就诊过程=案例？ 一位肿瘤学博士的经历： 我是从圣诞节开始放假，直到1月5日开始上班，也就是明天。这10天的假期里，我基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡。后面这几天都是凌晨3－4点睡觉，中午11－12点起床，下午5点钟左右再睡1－2个小时。 但是昨天感觉比较疲劳，加上快要开工了，就12点上床睡觉了，一直睡到差不多10点，起来还是有点累，没管那么多，吃了点饼干就打开电脑。下午3点多，还是很累，就上床睡觉。5点整，我被外边大钟楼钟声叫醒。我的经历从这里开始—5点整。 醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。在小便的时候，感到心悸，同时心脏剧烈跳动。因为以前也有过类似的感觉，起床太猛，有点心悸，严重的时候，蹲下就好了。但是今天，我没当回事，继续站在那里。我有个习惯，在感觉到心脏跳动的时候，比如跑步、上楼累的时候，就会去数心率。就在这几秒钟的时间内，我清楚的记得，心悸的感觉很强烈，显然是有心律失常，心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到心跳停止了！心跳停止的时候，我有一瞬间在想，应该蹲下。但是紧接着就失去意识了。 醒来的感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦的内容是《越狱》里面的演员在拼命逃跑，我也在逃。醒来的时候，呼吸急促，手在颤抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后，就想，为什么会在这里？怎么会睡在这里？难道是梦游过来？可是我从来没有梦游啊？然后慢慢想起，站立小便的时候心悸的感觉。我意识到：刚才是晕倒了！ 站起来完全没有问题，能走能动能思考。我第一个反应是到另外一个房间，告诉我的室友，并且问他刚才有没有听到什么声音。因为我想知道自己晕了多久。 但是我的室友是一个20岁的小伙子，工科的。一听我说，吓坏了，完全不记得刚才听到过什么。反而是我安慰他，没事。感觉还是很累，就回去躺了一会。这个时候，头上、身上出了很多汗。回房间以后，我看了表，5点7分，我5点整起床，除去和室友说话的几分钟，我晕倒的时间很短。 躺了2分钟，我起来，渐渐感觉到脑袋一定是碰到什么地方了，起了个包。去卫生间看了看，厕所是冲过的，再看看身上，没有小便的痕迹。我的记忆停留在小便的时候，说明我至少失去了一点清醒时的记忆—因为事实上我小便完了，冲了厕所 室友渐渐平静下来，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒的声音，距离我出来只是很短的时间，不到一分钟。我想，这也许就是我晕倒的时间吧。 自己倒了垃圾，收拾了一下房间，做了晚餐。感觉还是有点累。 总结病例特点 年青男性，既往体健 近期睡眠少、疲劳、未规律饮食、长时间使用电脑—诱因 起床后站立小便—发病时状态 心悸后短暂意识丧失，1分钟内，醒后感觉乏力---症状 体征：心率减慢、头皮血肿 如何诊断该患者： 切入点在哪里？ 要了解哪些基础知识？ 顺向思维法能解决吗？ 真正的案例？ 案例=问题！ =去叶存枝的临床病例！ ■重视循证医学思维的应用 建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式 ！！要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial: RCT） “21世纪临床医学新思维” 患者65岁，女性，因右侧肢体无力，口齿不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。 提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据:检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 循证医学案例举例 结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。 作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 药物选择：关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA) ，提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。（检索过程30分钟） 评价证据：查出的系统评价已进行了证据评