病历过程质量监管及其信息化解决方案NEW.ppt

过程质量管控示例 六、做实、做细，提高效率——信息化工具简介 《卫远病历过程质量管控系统》 展 演 整懂了，就懂整了 病历过程质量监管及其信息化解决方案 昆 明 医 科 大 附 二 院 李 兆 福 内容提要 病历质量——永恒的话题与未曾停歇的纠结 关于病历与病历质量 关于病历过程质量 病历现状与症结 病历过程质量解决方案 信息化管控系统展演 一、病历书写——永恒的话题与未曾停歇的纠结 流汗、流泪的辛勤劳作 时常换来医生们和医院的郁闷、纠结 病历质量反映着临床医疗质量 国家卫生行政高层高度关注病历质量问题 一、2013年12月，国家卫计委医政医管局医疗质量处召集有关人员专题讨论病案管理质量管控工作，提出病案质量管控要“接地气”，要有新思路、新办法，要有实际成效！ 二、2015年2月，国家卫计委医政医管局医疗质量处再次召开病历质量管理与控制工作讨论会，把“病历过程质量管理与控制”、“病案首页数据质量事项”列为议题。指定北京协和医院牵头，着手拟定全行业病案首页数据质量要求。希望云南在“病历过程质量管理与控制”上有所作为。 云南省卫计委做了大量质控管理活动 文明医院建设 第一轮医院评审评评价 管理年活动、三好一满意、平安医院等 新一轮医院评审评价 DRG试点、推进 大型医院巡查 各级医院花大工夫 二、病历、病历质量概念 （一）《病历书写基本规范》关于病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 质言之，病历仅仅是记录、记载临床诊疗干预活动的医学文书。定义彰显的是行政界定。《民法通则》圈定为涉法文案。《侵权责任法》把病历抬举到法律层面。 （二）病历质量概念 Q = pXA + C 表达式释义：符合性与能力 ——两个符合性 1、提供给患者的诊疗干预符合患者病情；诊疗干预的实施符合行业/专业约定的临床诊疗规范或指南 2、病历文字表达与提供的干预和患者得到的诊疗干预相符合 ——两种能力 1、临床诊疗能力 疾病信息收集、诊断（病情评估）、治疗、病程观察、疗效判定、转归处置；做符合性的能力 2、语言表达—运用能力 口头语言：沟通、告知、交流 文字语言：临床思维，术语与公共用语，归纳与演绎、比对，概念、判断、推理 三、病历过程质量概念 （一）患者住院接受临床诊疗与医师施行临床诊疗干预，本身就是一个过程 。 临床诊疗过程示意 程序、环节、位点 （二）临床诊疗过程运行特点 1、五性、“六征” 整体性：“科主任”负责制；现代医疗不接纳郎中式“走单帮” 连续性：交接班，24小时连续性服务 层次性：三级医师负责制；会诊、转诊 动态性：诊断、治疗调适 变异性：突发病情变化，并发症、合并症 ——非制式化生产 ——期望值与诊疗效应非匹配性 ——效应后显性 ——师带徒，“手工业-作坊式”操作 ——临床诊疗干预的模态与概率 ——过程（程序、环节、位点）到位意识 2、公转、自转、自由裁量 ——公转：不可逾越的临床运行轨迹、规律 以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动 ， 以临床为中心查问题，改进、持续改进 ——自转 临床医师、治疗小组亲历亲为 群体操持，个体兑现 ——自由裁量 自由裁量，规范前提下的“八仙过海”；别拿自己的麻子PK别人脸上的雀斑 3、临床诊疗活动模态、概率 ——模态：疾病诊断、治疗效应（包含负效应）判别；或然性、实然性、必然性 ——概率：诊断确认、干预过程、疗效判定到位的成功率或把握度 （三）过程质量，就是依序把临床诊疗干预按临床运行特点做实、做细、做到位 （四）换一个思路：做过程，就是“时间-行为”故事演绎 临床诊疗活动，抽象一下，无非就是： 什么时间 你为患者做了什么诊疗干预 产生什么效应 何时显现的效应 有否痕迹 如何判别认证...... 就此，可以说：病历，仅仅是临床诊疗活动“时间”、“行为”的文字表达 四、现状与症结 （一）现状 “病历用于写论文、做科研较少使用价值，打官司随处找得到败诉依据”现象涛声依旧 紊乱有序——有序紊乱 不能装作没看见的病历乱象 （二）症结 行政因素 行政套路导引出来的应付式管理，应查式作；打分评级 实践性、经验性浓烈， 未可知性、非确定性、概率-模态充斥， 社会氛围险恶，挺着风险前进的