福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目申报书.doc.doc

附件 编号：□□□ 序号：□□ 福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目 申 报 书 申请项目名称： 申请项目类别： 专科□ 专病□ 中医□ 中西医结合□ 申请单位名称： （盖章） 单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 项目联络人： 电话： 传真： 电子邮件： 福建省卫生计生委中医药管理处制 2016年8月 填表须知 一、请按照表中要求及本填写说明，认真、仔细、如实填写各项内容，表述准确，简明扼要。封面上端的编号、序号由省级中医药管理部门填写。除初审意见外，其余内容需打印。 二、专科名称要符合国家命名规定。表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，即TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（即ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。 三、项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的特色专科项目，如骨伤科医院的中医骨伤科特色专科项目、眼科医院的中医眼科特色专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。 四、服务量及服务效率——各项数据填写2015年的统计数据。 五、专科建设计划（即项目实施方案）——填写2017—2018年二年的专科建设计划（具体实施方案），要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。方案中应包含专科建设经费预算。各项目单位应根据专科建设的实际需要、省级经费补助标准（第四批为20万元，分2个年度下达）、地方或本单位配套资金情况，制定经费投入计划。 六、初审意见——在纸质文本上必须按备注要求详细填写，并由负责初审的设区市级中医药管理部门负责人签名并加盖公章。一、医院综合情况 一般情况 医院等级 人员总数 人 医师总数 人 副高以上人员数 人 床位总数 张 医疗设备总值 万元 临床科室数 个 医技科室数 个 专科（专病） 国家级 个 省级 个 地市级 个 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 平均住院日 日 中医治疗率 % 年业务收入 _ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 _ _ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 主要诊疗、实验设备 编号 设 备 名 称 价 格（ 万 元 ） 购买日期 产地 型号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 医院信息化管理 医院信息系统基本功能 是否建立及建立时间 门诊医生工作站系统 是□，否□； 年 月 住院医生工作站系统 是□，否□； 年 月 护士工作站系统 是□，否□； 年 月 药品管理系统 是□，否□； 年 月 门急诊挂号系统 是□，否□； 年 月 门急诊划价收费系统 是□，否□； 年 月 住院收费系统 是□，否□； 年 月 财务管理和经济核算管理系统 是□，否□； 年 月 病人咨询服务系统 是□，否□； 年 月 指导农村情况： （请写出指导乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况） 二、专科基本情况 专科名称 一般情况 是否是地市级重点专科 （专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 编制床位 张 开放床位 张 人员数 人 专科设备总值 万元 专科建设经费 投入情况 （近3年） 来源 数量 来源 数量 政府 万元 医院 万元 主管部门 万元 其他 万元 合计 万元 服务量及服