第21批医疗保险定点医疗机构认定工作方案.docVIP

附件2 北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站 申 请 表 （适用于社区卫生服务站及养老机构内设医疗机构） 申请单位： 申请时间： 北京市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明 一、有关“表1”填写说明： 1.单位名称：须填写医疗单位全称。 2.社区站负责人：非法人卫生服务站填写。 3.所有制形式：全民、集体、私有制、股份制、其他。 4.执业范围：指正在开展的诊疗科目。 5.是否实行收支两条线：社区卫生服务机构填写此项。 二、有关“表2”填写说明： 上级中心意见：养老机构内设医疗机构不填此项。 备注：此表一式两份，一份区县人力资源和社会保障局留存，一份报北京市人力资源和社会保障局，同时报电子版。 表1 基本情况 单位名称 法人代表 上级社区卫生服务中 心名称（不含养老机构） 法人代表 所属区、县街道 社区站负责人 电话 地址 邮编 开户银行及账号 人 员 构 成 医生总人数 其中医师人数 其中全科医师人数 护士总人数 其他医技人员 药品是否零差率销售 所有制形式 基本服务能力情况 执业范围 是否提供全周日 24小时服务 上一年业务量 总计业务 收入 元 1.药品收入 元 2.治疗费 收入 元 3.其他收入 元 家庭病床 建床数 张 房屋设备 建筑 总面积（m2） 其中诊室（m2） 治疗室 （m2） 药房 （m2） 其他情况 是否建立医生 工作站 是否是 新农合定点 是否实行 收支两条线 医疗保险范围内 药品数 信息系统开发商 名称 表2 申请内容 （盖章） 法人代表或负责人签字： 年 月 日 上级中心意见 （盖章） 法人代表或负责人签字： 年 月 日 区县人力社保局初审意见 （盖章） 主管局长签字： 年 月 日 市人力社保局复核意见 （盖章） 主管领导签字： 年 月 日 - 2 - - 5 -