餐饮服务许可申请书-福州市政府.docVIP

餐饮服务许可申请书 申 请 人： XX大酒店 申请日期： 2010年9月10日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 XX大酒店 地址 福州市X区X路X号 经济性质 个人独资企业 固定资产(万元) 200万 电话传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 XXX 法定代表人手机 负责人 XXX 负责人手机 业主 XXX（没有写无） 业主手机 XXX（没有写无） 委托代理人 XXX（没有写无） 委托代理人手机 XXX（没有写无） 职工人数 50人 应体检人数 48人 就餐座位数 700座 加工经营场所面积 1000m2 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；√大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 一、申请《餐饮服务许可证》应当提交以下材料： □1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件或事业单位法人证书等复印件）； □2、餐饮服务经营场所使用证明（产权证、租赁合同复印件）； □3、餐饮服务经营场所方位图和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图； □4、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于本办法第三十八条、第三十九条情形的说明材料； □5、食品安全管理人员和从业人员经过上岗前食品安全知识培训、健康检查合格的证明材料（附从业人员花名册）； □6、经营场所和选址等是否符合卫生要求的有关材料； □7、餐饮服务管理组织、餐饮服务进货索证索票、场所及设施卫生、餐（饮）具清洗消毒等管理制度； □8、主要卫生设备清单； □9、有资质的检验机构出具的近期餐（饮）具卫生检验合格报告；使用集中式餐（饮）具的要提供集中式消毒服务机构工商营业执照和集中式餐（饮）具消毒合格证明。 二、申请变更《餐饮服务许可证》应当提交以下材料： √1、变更申请书； √2、《餐饮服务许可证》原件； √3、餐饮服务提供者的名称和（或）法定代表人（负责人或者业主）变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或主管单位有关证明材料； √4、餐饮服务提供者地址门牌号变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或相关部门出具的核准证明； √5、餐饮服务提供者的经营场所、布局流程变更的，需提供场所、布局符合卫生要求的相关材料； √6、许可类别、备注项目或主要卫生设施变更的需提供相关的说明材料，若变更涉及布局流程改变的，应同时提供需提供场所、布局符合卫生要求的相关材料。 三、申请延续《餐饮服务许可证》应当提交以下材料： □1、原《餐饮服务许可证》复印件； □2、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料； □3、从业人员健康检查、食品安全知识培训合格的证明材料（附从业人员花名册）； □4、有资质的检验机构出具的近期餐（饮）具卫生检验合格报告；使用集中式餐（饮）具的要提供集中式消毒服务机构工商营业执照和集中式餐具（饮）消毒合格证明； □5、工商营业执照或事业单位法人证书等复印件。 四、申请补《餐饮服务许可证》应当提交以下材料 □1、补发申请报告； □2、遗失的需要提交刊载遗失声明的当地主要报刊原件（遗失声明应刊登20日以上）。 □3、损毁的需提交损毁的《餐饮服务许可证》