CE03+CE04临床研究设计方案.ppt

第三讲临床研究的常用设计方案 一、临床研究设计方案的类型 2.按研究内容分类 二、临床研究设计方案的选择 1.选择临床研究设计方案的依据 2.临床研究设计方案的选择 三、临床研究设计方案 （一）随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） 1.RCT的必要性 ⑴既往被证实有效的治疗措施经RCT证实无效 RCT试验证实：赛庚定和酒石酸异丁嗪治疗瘙痒与安慰剂相似 ⑵病理生理机制推论有效的治疗措施，经RCT证实无效或有害 恩卡尼治疗急性心肌梗死后室性心律失常，增加了病死率 ⑶其他类型研究设计方案可能夸大或缩小治疗措施的真实效果 1977年，对32篇抗凝剂治疗急性心梗的临床试验进行分析和评价：6篇RCT、8篇非随机对照试验、18篇历史对照试验 与RCT比较，历史对照试验与非随机对照试验死亡危险度降低率被夸大了35%、6% 3.RCT的设计原则和特点 ⑴研究对象随机分配入组，避免选择性偏倚,增强组间可比性 ⑵用于治疗性RCT的对象是需要进行治疗的；用于病因研究的RCT的对象，实验开始前不患有目标疾病 ⑶试验的同步性，条件的一致性 ⑷试验期间的一致性 ⑸研究结果于试验结束时方可获得 ⑹保证统计分析结果的真实性 4.RCT的设计模式 抗血小板药物预防心肌梗死复发效果研究 AMI符合公认诊断标准 纳入标准：AMI发病后28天内就诊者，男性 排除标准：有使用各种抗凝药物禁忌症者 分层特征 按梗死部位——前壁、下壁、其他 按既往有无心肌梗死史 试验组：服用抗血小板药物 对照组：不服用抗血小板药物 结局：心肌梗死是否复发 ⑴样本量：提到吗→计算正确吗→量合适吗？ ⑵是真的RCT吗： 介绍产生随机序列的具体方法吗？是真正随机吗？/半随机 随机分配序列隐藏？ 实施过程：谁产生分配序列、谁登记患者、谁分配患者 ⑶盲法：有吗？盲谁？具体方法？ ⑷诊断标准、纳入标准、排除标准的正确性 ⑸不同类型资料是否提及相应的统计学分析方法 均衡性检验 统计描述与统计推断 计数指标 治愈率、有效率、不良反应发生率、病死率、病残率、生存率 卡方检验、Fisher确切概率法、 Logistic回归分析 RR、AR、AR%、RRR、ARR、NNT、NNH 等级指标 痊愈、有效、好转、无变化 Ridit分析 计量指标 均数±标准差、中位数(四分位数间距) 、几何均数 t 检验、方差分析、秩和检验、重复测量方差分析 相关分析、多元线性回归分析 失访的处理 建议采用意向治疗分析（intention to treat analysis, ITT） 完成治疗分析（per protocol analysis, PP）可能高估结果 如何克服单个RCT的局限性 大规模、多中心临床试验 系统评价（systematic review，SR）：以某一临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的RCT，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析），得出综合可靠结论，并随着新RCT的出现及时更新。 阿司匹林对AMI的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生AMI后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用 1987年Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行系统评价研究（克服样本不大的单个RCT的局限性） 结论：皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％ 成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元 （二）交叉对照试验  （cross-over design，COD） 计量指标 均数±标准差 交叉设计资料方差分析 计数指标 治愈率、有效率、不良反应发生率、病死率、病残率 配对四格表资料的卡方检验 确保同一干预措施在两阶段的实施方式、观察时间、指标、判断标准和观察期限等完全相同——可比性 洗脱期确定原则 患者的病情在第二阶段开始前与第一阶段开始前应基本相似 结合试验药物