常见症状评估__培训课件.ppt

（三）咯血量、颜色及性状的评估 是痰中带血还是整口咯血？ 估计一天咯血总量？ 是暗红色还是鲜红色？ 五、问诊要点 初次发生，还是反复发生？ 有多长时间了？ 持续时间及频率？ 咯血前有无用力、感染等诱发因素？ 五、问诊要点 咯血时间 窒息 肺不张 肺部感染 失血性休克 五、问诊要点 （四）有无并发症产生 少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。 大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。 五、问诊要点 (五) 咯血对功能性健康型态的影响 六、主要的护理诊断 1.有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关 2.有感染的危险 与支气管内血液潴留有关 3.液体量不足 与大咯血所致循环血量不足有关 4. 焦虑或恐惧 与咯血不止有关 思考题 1.咯血的评估要点? 2.大咯血过程中极易发生哪些并发症， 并发症的临床表现? 3.如何鉴别咯血与呕血 第三章 常见症状评估 症状： 病人主观感到的异常或不适称为症状，如头痛、乏力、呼吸困难、呕吐等； 体征：医生客观检查到的病态表现称为体征，如心脏杂音、罗音、肝脾肿大、皮疹等。 但有的体征病人自己能主观感觉到，医生也能客观检查到，所以既是症状又是体征，如发热、皮肤黄疽、水肿等。 广义的症状也包括体征。 症状是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据，也是反映病情的重要指标之一。 本章仅对临床常见而又重要的症状的发病原因与机制、临床表现和鉴别诊断要点加以扼要的阐述。 第一节 发热 第二节 水肿 * * 2．局部性水肿 因局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通遣性增加所致。 常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿、过敏等。 【护理评估要点】 1.有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。 2.水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素。 3.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。 4.水肿对人体功能性健康形态的影响 主要为： ① 有无以及前负荷增加表现等活动与运动形态的改变； ② 有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢形态的改变。 5.诊断、治疗与护理经过 重点为有否使用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反 1 ．水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）全身性或局部性，是否对称性、是否凹陷性、与体位变化及活动关系。 2 ．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。 3 ．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 【相关护理诊断】 1.体液过多：水肿与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。 2.皮肤完整性受损／有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞 营养不良有关。 3.活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。 5.与原发病有关的护理诊断。 第六节 呼吸困难 概念： 呼吸困难( dyspnea )是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力，严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀。辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可伴有呼吸频率、深度与节律异常。 目前多认为呼吸困难主要由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。 【发生机制与临床表现】 1．肺源性呼吸困难 由于呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和 (或)二氧化碳潴留引起。临床上分为三种类型： (1) 吸气性呼吸困难： 由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄与梗阻所致。 特点为吸气过程显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷，称“三凹征” (three depression sign)，常伴干咳及高调吸气性喉鸣。 (2) 呼气性呼吸困难： 由于肺组织弹性减弱和(或)小支气管痉挛或狭窄 可见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。 特点为呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干哕音、酵鸣音。 (3) 混合性呼吸困难： 由于肺部广泛病变使呼吸面积减少，肺换气功能受损。 可见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液和气胸等。 临床特点为吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。 【相关护理诊断】 1.