多器官功能障碍综合征的监护__培训课件.ppt

ARDS的护理诊断 低效性呼吸状态:与肺水肿、肺不张有关。 气体交换受损:与肺泡-毛细血管膜损伤有关。 有感染的危险: 与呼吸不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。 焦虑或绝望:与意外创伤或病情加重等有关。 ARDS的护理措施 预防:处理原发疾病，如抗感染、抗休克等。避免吸入高浓度氧，避免输液过量及输入库血。术前查肺功能，术后雾化。 纠正低氧血症:呼气末正压(PEEP)通气使呼气末时气道及肺泡压大于大气压，可将原来萎陷的气道和肺泡张开，恢复其气体交换功能，从而减少肺内分流，提高PaO2。但呼气末压力过高会压迫肺血管和心脏，使心输出量减少，导致循环性缺氧。 维持血容量控制肺水肿:限制入水量、利尿。原则是“量出为入，轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体”。 抗感染、营养支持、心理护理。 * 中性粒细胞在ARDS发病中的作用:ARDS病人外周血中性粒细胞数减少。肺活检可见肺内有中性粒细胞聚集和浸润。支气管肺泡洗出液中中性粒细胞可增加20～100倍。现在一般认为中性粒细胞在肺中聚集、激活、释放氧自由基、蛋白酶和脂质代谢产物，从而导致肺微血管膜及肺泡上皮的损伤，是ARDS肺水肿的主要发病机制：1.中性粒细胞在肺血管中聚集2.中性粒细胞对肺泡-毛细血管膜的损伤3.脂类代谢产物的作用4.蛋白类物质的作用 凝血系统在ARDS发病中的作用 MODS预防 处理急症应有整体观。 维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。 清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。 改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护 。 阻断介质反应以阻断MODS 的发展。 及早治疗首发器官功能障碍。 MODS防治 原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。 早期复苏，缺血再灌注损伤。 纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”→“有什么补什么” 警惕隐性代偿性休克:监测pHi 低容量性休克不应使用血管活性药 抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽 控制感染 尽量减少侵入性诊疗操作 加强病房管理 改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。 选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤G－和真菌的抗生素:多粘菌互E 、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。 外科处理 合理应用抗生素 循环支持 维持有效血容量 支持心脏有效的泵功能:左心衰时 纠正缺氧 加强心肌收缩力 降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂) 辅助循环: 主动脉内球囊反搏(IABP) 心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI) 心脏起搏器 呼吸支持 保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗 氧气治疗 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒 机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。 其他: 纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养 使用一氧化氮(NO)、液体通气(Liquid ventilation)、膜肺(ECM0)和血管内气体交换(IVOX)等。 肾功能支持 少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。 多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。 恢复期:加强营养。 血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。　　 肝功能支持 补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。 控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。 肝脏支持系统:人工肝透析。 生物人工肝(bioartificial liver，BAL) 代谢支持metabolic support 增加能量供给:为普通病人的1.5倍。 提高氮与非氮能量的摄入比:1:150→1:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。 尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口进食。 防治应激性溃疡 控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。 不一定需要抗酸治疗。 生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。 中医药支持 大承气汤: 降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出； 保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位； 促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外； 改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态； 有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用； 促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌； 中和内毒素，消除自由基。 中医药的干予还需要大量的实验及临床观察，但复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。 护理重点 了解MODS发生病因。 了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型变化。 加强病情观察: 体温、脉搏、呼吸、血压、意识、