房颤转子消融__培训课件.ppt

转子及局灶激动消融降低房颤消融术后远期复发率—CONFIRM试验的后续随访 背 景 房颤是最常见的持续性心律失常。 导管射频消融是阵发性房颤公认有效的治疗方法，在相关指南中的地位也不断提升。 常规环肺静脉电隔离(针对房颤触发点)的消融方法复发率较高，尤其一年后的远期复发率高，而持续性房颤复发率更高。 背 景 近两年，转子理论成为房颤研究的热点。 Narayan等在CONFIRM研究中发现局灶激动和房颤转子( focal impulse and rotor modulation, FIRM )联合常规消融较单纯常规消融相比，可获得更高成功率。 Narayan SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:628-36. 什么是转子? 转子在自然界中广泛存在，如龙卷风、银河系等，在平面称螺旋波，在三维则称回卷波。 什么是转子 ? 在二维平面上转子由一个轴心和若干个旋臂构成。在转子中心，波形规整，在转子周围，通过若干周期扩布后波形逐渐混乱，最后形成颤动波。 电转子：越靠近转子中心的地方，传导速度越慢、动作电位时程越短，越靠外传导速度越快、动作电位时程越长。 转子与房颤 房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，形成所谓颤动样传导而表现为房颤。 CONFIRM研究 入选92例房颤患者(其中持续性房颤占72％)，进行了107次消融。患者分入1)常规消融组，肺静脉电隔离+必要的线性消融；2)FIRM组，FIRM消融+常规消融。 研究结果：97％的患者可以标测到局灶激动或转子(2.1±1.0个/例)。FIRM组86％的患者消融中房颤终止或房颤周长明显延长，而对照组仅为20％(P0.001)。一次消融后，FIRM组82.4％的患者无房颤复发，对照组仅为44.9％，P0.001 (中位数随访时间273天，132～681天)。 本研究目的 对CONFIRM研究对象进行后续随访，探讨FIRM消融是否能在常规消融的基础上降低房颤的远期复发率。 研究方法 研究对象：CONFIRM研究中进行FIRM标测的92例症状性房颤患者(包括阵发性、持续性及永久性房颤)。 患者按1:2的比例被分入FIRM消融联合常规消融治疗组（FIRM消融组，n=27）及单纯常规消融组（n=65）。 研究方法 房颤的FIRM标测 ： 停用抗心律失常药物5个半衰期以上，应用64极网篮电极来标测左房及右房。利用Carto或NavX系统构建心房解剖模型。对自发或诱发的房颤进行多点同步标测，应用计算机将电活动信号进行后处理，系统自带的软件(RhythmView, Topera Medical, Lexington, Massachusetts)可以自动分析标测记录的电位。  研究方法 房颤的FIRM标测 ： 经过计算机处理后可以得到每个心房的电活动的传导顺序进而推测其传导途径，可以显示心房由早（红色）到晚（蓝色）的传导顺序。找到房颤维持的 “根源”( 快速放射状传导的局灶电激动或快速折返的局部转子, focal impulse and rotor modulation，FIRM)。  研究方法 消融方法：3.5mm灌注导管(能量25-35W)，对于心功能不全患者选用8mm非灌注导管(能量40-50W)，靶温度52℃。在FIRM标测的引导下，在转子中心或局部激动起源处放电直到房颤终止，或在该处消融达10分钟。若房颤终止，尝试重新诱发房颤，若诱发成功继续进行FIRM消融，最多重复3次，或消融时间至30分钟。而后进行传统消融方法，包括双侧环肺静脉线性消融，持续性房颤通常需要进行心房内线性消融。若以上消融策略仍未终止房颤，则进行电转律。 A：体表心电图（ECG）及房内电图（CS）；B：心房内的64极网篮状电极；C: 显示3个周期（AF1-AF3）顺时针转动的左房转子，图中模拟右心房及上下腔静脉解剖位置关系，左心房及二尖瓣位置关系，字母显示电极顺序; D：AF1-AF3的电转子传播途径顺序（箭头所示）的电生理图（滤波后）。在该转子处消融1分钟内房颤转为窦性心律。 (A) 逆时针旋转的左房转子(从红到蓝)及无序的右房电活动。 (B) 左房转子消融一分钟内终止房颤，随访一年房颤未再发。 (A) 持续性房颤患者，右房顺时针旋转的转子及左房局灶电激动。(B) 右房转子消融5.5 min内终止房颤，消融过程中房颤频率减缓。左房局灶激动亦予以消融，随访一年房颤未复发。 研究方法 术后随访：植入式心电监测仪(85.2% [23 of 27] of FIRM group, 23.1% [15 of 65] of