腹腔镜下子宫切除__培训课件.ppt

巡回护士配合 巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约80~90°，病人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头低脚高位，以防下滑。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。 洗手护士配合 洗手护士提前15~20分钟洗手，整理好器械桌。协助医生消毒铺敷，与巡回护士连接各管道及导线，并清点器械纱布数目。建立气腹传递手术刀及气腹针，于病人脐部作10mm切口，气腹针穿刺进腹后，注入CO2气体，进立气腹后，用10mm戳克沿切口穿刺进腹作为观察孔置入内镜，在内镜直视下根据手术操作需要置3个5mm戳克（左侧两个，右侧一个）作为辅助操作孔。举宫器于阴道置入子宫，协助切除子宫。洗手护士根据手术步骤依次传递腔镜器械，先断其子宫各韧带及血管，如有出血，可用双极电凝止血。断完韧带和血管后，将子宫自阴道取出，之后用1/0可吸线，持针器缝扎宫颈残端(也可经阴道用1/0可吸线缝扎宫颈残端)。生理盐水冲洗创面进行彻底止血，手术结束关闭气腹机停止充气，并排尽腹内CO2气体，清点器械纱布后用皮针缝合穿刺孔，贴上敷贴，术中切下标本交由巡回护士妥善保管。 相关手术步骤 1. 用双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢及固有韧带 注意： 短时间接触多次电凝，减少热辐射 不要凝固过深致使碳化，易脱痂后出血 电凝带稍宽，防止子宫收缩后血管扩张出血 2、处理阔韧带辨认子宫血管 电凝切断阔韧带，暴露子宫动脉上行支 切断阔韧带前叶至反折腹膜 电凝切断阔韧带后叶至骶韧带附着处 尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉 3、打开子宫膀胱反折腹膜 剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱 分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上端连接处，下推膀胱。膀胱应推至子宫颈外口以下10mm左右 如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱 4、处理子宫骶主韧带 骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或超声刀 双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管 主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血 5、处理子宫血管（关键步骤） 缝扎子宫血管是全子宫切除的难点 举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管 分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞 用薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色 电外科处理 一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤，在前、后、外侧切割子宫血管 可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导 用超声刀直接凝断子宫血管 6、切开阴道穹窿并缝合残端 上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄 腹腔镜下阴道前后壁对合缝合 连续锁边缝合 两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合 7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端 可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同 腹腔镜下子宫切除的并发症 泌尿系损伤　主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%～4.6%之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。 膀胱损伤　是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。 腹腔镜下子宫切除的并发症 肠管损伤:包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。 小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4～8d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。 乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。 如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。 腹腔镜下子宫切除的并发症 术时出血　术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。 预防关键在于仔细分离