《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》要点分析.ppt

《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》介绍 宁波市疾控中心　慢病所 2010.6.11 背 景 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）：全面加强公共卫生服务体系建设；促进基本公共卫生服务逐步均等化。 《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（2009年10月）：十大公共卫生服务规范中包含“高血压患者健康管理服务规范”。 我省《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（2009年10月22日）：也将高血压防治列为重点疾病社区管理。 目 的 促进基本公共卫生服务逐步均等化 进一步规范和指导高血压社区综合防治工作 提高全省城乡居民健康水平和生活质量 鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定《浙江省高血压社区管理等级评定标准》，促进各地结合当地开展高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理 　　　一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第3级）的社区示范样板 工作目标 高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（3～5年）力争达到以下目标： 以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。 检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上。 常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。 脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。 进一步明确各相关部门、机构的职责 　　　坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络 各级卫生行政部门：领导组织和部门协调 专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理 综合性医院：技术支持 基层社区卫生服务机构：具体实施 人群分类管理 　实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者 一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者、正常血压者 不同人群识别和要检出途径 　 建立健康档案 健康体检 机会性筛查（日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视） 重点人群筛查（35岁以上首诊病人测量血压、社区登记高危人群的随访监测） 其他途径（社区诊断、各类慢性病调查等） 不同人群检出工作要求 高血压患者检出率≥8% 建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率≥95% 一般人群管理要求 组织开展多种形式的群体健康教育，倡导良好的生活方式，减少高血压相关危险因素。 利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次 发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求 规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息 至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等 为一般人群至少每两年测量1次血压 高危人群管理要求 对检出的高血压高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册 有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导 高危人群管理要求 对高危人群进行健康干预与指导 针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导，开具“高血压健康教育处方” 高血压高危人群应每半年至少测量1次血压 要求高血压高危人群健康干预与指导率≥60% 患者分级随访管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导等。 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理。 患者一级管理 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康