石家庄三甲医院医保、工伤、新农合管理政策介绍.doc

医疗保险政策规定汇编 目 录 第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定 1、医保病人门诊就医有关规定 2、门诊特殊病就诊有关规定 3、急救病种急诊治疗有关规定 4、医保病人住院治疗有关规定 5、需医保中心审批的诊疗项目有哪些？ 6、医保病人用药有关规定 7、医保基金不予负担的费用有哪些？ 8、医保病人住院起付标准是多少？ 9、医保病人费用报销比例 10、医保病人的住院押金如何收取？ 11、医保病人更改费别流程 12、收治非因工意外伤害病人有关规定 13、生育保险有关规定 14、医保病人外诊外治及转院有关规定 15、市医保限价的材料、诊疗项目有哪些？ 16、医保中心费用结算办法 17、医保管理中各岗位的职责 18、如何避免扣费？ 19、常见违规情况扣罚说明表 第二部分 工伤保险 1、什么是工伤保险？ 2、什么情况属于工伤保险？ 3、那些情况不属于工伤保险？ 4、如何申报工伤保险？ 5、哪些费用由工伤保险基金支出？ 6、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项？ 7、工伤职工使用药品有那些规定？ 8、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办？ 9、工伤职工会诊、转院如何规定？ 第三部分 新 农 合 1、什么是新型农村合作医疗制度？ 2、什么是补偿比、起付线和封顶线? 3、不同级别医疗机构补偿标准是多少? 4、收治参合农民应注意什么？ 5、新农合病人用药有何规定？ 6、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续？ 7、何谓出院即报？新农合病人住院费用如何结算？ 8、新农合病人回当地报销需准备哪些资料？ 9、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算？ 10、如何提高参合农民的补偿比？ 11、新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求？ 12、哪些费用不属于新农合报销范围？第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定 一、医保病人门诊就医有关规定 １、不得冒名就医，非医保范围病情（美容、打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤、自杀、医疗事故等）不得使用医保卡挂号或进行诊疗、结算诊疗费用； 2、接诊医生必须使用“医保处方”开取与本次就诊病种有关的药物处方（不得使用药品商品名称），治疗“慢性病”“特殊病”的药物处方在备注处标明“慢性病”或“特殊病”; 3、门诊接诊医生为“慢性病”参保人员开取处方前，必须调阅前几次就诊、开药记录，不仅要确保单次处方不超量，还要确保处方总量不超量； 4、收费处对普通处方（非医保处方）不得使用医保卡结算；对“慢性病”或“特殊病”药物处方按照相关程序进行收费; 5、接诊医生要按照《病历书写规范》，如实、及时书写门诊、急诊病历等病历文书； 6、接诊医生要严格掌握住院指征，不得将可门诊治疗的病人收入院治疗； 7、按照实际诊疗操作进行收费，不得串换项目收费。医保范围外诊疗项目必须自费结算。如收费处发现有可疑串换项目的收费单时，询问开单医生，并报医保科审查。 二、门诊特殊病就诊有关规定 （一）什么是特殊病 市医保参保职工、参保居民患下列疾病时享受门诊特殊病待遇：1、需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；需门诊透析的慢性肾功能不全；需门诊抗排异治疗的器官移植术后。特殊规定病种费用范围 　　恶性肿瘤1.1、放疗费用；2、抗肿瘤药品费用；3、保肝药品费用；4、治疗白细胞减少药品费用；5、针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；6、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 　　慢性肾功能不全 、透析的费用（血液透析项目费用执行捆绑价格）；2、提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用促红细胞生成素或血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）3、补铁制剂：血清铁蛋白≤100ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁和右旋糖酐铁4、补钙制剂：血清钙低于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙5、维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇6、复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行7、降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔8、抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）9、检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。 　　器官移植术后 1、免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用2、化验检查费用：肾B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能；3、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 患特殊规定病种的参保职工和参保居民，在规定的定点医疗机构就医或在规定的定点零售药购药全部现金结算但要使用医疗保险卡，按医疗保险程序操作，后由所在单位或社区劳动保障站凭上述人员医疗费票据、《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、